ПИШУВА:
Проф. д-р Силвана Наунова-Тимовска,
претседател на Здружението на неонатолози на Македонија
♦♦♦♦♦♦♦
ВОВЕД ВО НЕОНАТОЛОГИЈАТА
Зачетоците се воочуваат уште во 19 век во т.н. период на „нео-неологија“, кога таа не постоела како посебна медицинска гранка и кога грижата за новородените била рудиментирана. За првпат модерната неонатологија е установена од Louis Gluck во 60-тите години од минатиот век. Се смета за „татко на неонатологија“ и основач на првата модерна ЕИНТ во болницата Њу Хевен во САД. Пионерот Gluck во својот работен век посветен на грижата на новородени, оствари значајни придобивки за неонатологијата, при што таа се разви во вистинска педијатриска супспецијалност. Toј ја идентификуваше важноста на хигиената на раце во спречувањето и ширењето на инфекциите. Развојот на тестот за соодносот лецитин/сфингомиелин (L/S Ratio) кој се користи за проценка на зрелоста на феталното белодробие.
Грижата за новородените не била отсекогаш иста. Во почеток на 20-ти век, новороденчињата имале мали шанси за преживување. Со визионерот Martin Kuni започнува подемот во неонаталната нега и грижа. „Докторот за инкубатори“ го почуствувал потенцијалот на инкубаторите во преживувањето на новороденчињата, инспириран од инкубаторите кои се користеле за одгледување на пилињата, за да во такви ги постави новородените. Спасил илјадници новороденчиња во „детски мрестилишта”, кои претходно биле осудени на смрт.
Неговиот кредибилитет бил исмејуван, немал официјална медицинска диплома, лажен доктор. Во 1940 г. медицинската фела го согледала успехот на неговиот подвиг и придобивките од инкубаторите, па ги инкорпорирале во рутинската нега и грижа на новородени. Во тој период се воведуваат нови технологии, при што неонатологијата доживува експлозивен раст.
Virginia Apgar го воведува првиот стандардизиран метод за проценка на новородени т.н. Апгар скор со кој се евалуира виталноста на новороденчето во првите минути по раѓањето, кога новороденчињата се наоѓаат во транзицијата од феталниот во неонаталниот, екстраутерин живот.
William Silverman има големо влијание во воспоставувањето на концептот на „термонеутрална средина“ како револуционерен чекор во негата и грижата особено на пнв, кои се склони кон хипотермија, поради незрелиот терморегулаторен центар, физиолошките особини на организам и ограничениот метаболен одговор на ладно. Силверман, во 1950 год., даде значаен придонес во сознанието дека ретинопатијата кај пнв е силно асоцирана со кислородната администација, при што јасно ги идентификуваше јатрогените ефекти на високите концентрации на кислородот врз неонаталните ткива и последователниот развој на ретролентална фиброплазија.
Супституционата терапијата со природни сурфактанти, со прочистен сурфактант од белите дробови на нечовечки видови, е едно од најзначајните достигнувања во неонатологијата кое резултира со поголемо преживување на пнв
Силверман, исто така, го поддржа и правото на родителите да одлучат дали нивните екстремно незрели новородени треба да се реанимираат, нагласувајќи дека лекарите мора да размислат за квалитетот на животот на тие новороденчиња, пред да одлучат да продолжат со нови и агресивни третмани во ЕИНТ.
Денес неонатологијата има клучна улога во здравствената заштита на новородените, а континуираниот напредок во научните истражувања ја прават оваа медицинска гранка се пософистицирана и поефикасна во спасувањето на младите животи
Во 1970-тите се случува извонреден напредок во менаџирањето на респираторен дистрес од страна на George Gregory. Тој во студија „The development of continuous positive airway pressure“ ги илустрира придобивките од респираторната поддршка во подобрувањето на белодробната функција особено кај новородени со тежина под 1500 г кај кои респираторната поддршка сигнификантно ја зголемува алвеоларната вентилација и ја намалува дишната работа. George Gregory со употребата на континуираната позитивно притисочна вентилација (CPAP) направи револуција во третманот на РДС кај пнв, а при тоа значително го подобри исходот од болеста и ја зголеми стапката на преживување. Имено, пред воведувањето на оваа иновација, стапката на смртност на новородени со РДС беше >50 %.
Првата генерација на респиратори дизајнирани специјално за неонатална употреба (Baby Bird I и Bournеs BP 200) работеа на принципот на движење на воздухот во и надвор од белите дробови, при тоа генерирајќи диференцијален притисочен градиент помеѓу усната празнина и алвеолите.
Денес се користи синхронизирана позитивна притисочна вентилација со која се обезбедува оптимален белодробен волумен и рамномерна диструбуција на воздухот низ дишните патишта. Препораките одат во насока за употреба на VTV вентилација, HFOV кај екстремни пнв, за да се намали можноста за развој на BPD и HIC.
Приказната за сурфактантот започнува во 1929 г. кога швајцарскиот физиолог Kurt von Neergaad прв ја опиша белодробната хистереза и важноста на пулмоналниот сурфактант во вентилацијата кај новороденчињата. Тој прикажа дека површинската напнатост e сила која се спротивставува на првиот здив на новородените и која може да доведе до колапс на алвеолите и појава на ателектаза.
Peter Gruenwald во 1947, пак, вршејќи експерименти на белодробни примероци од мртвородени и од новородени со летален исход во првите 3 дена од раѓањето, покажа дека во белите дробови постојат површински активни супстанции кои го намалуваат притисокот што е потребен за нивна аерација.
Richard Pattle (Англија), John Clements (САД) и Charles Macklin (Канада) во 1950, секој работејќи на ефектите на нервните гасови врз белoдробието, придонесоа за разбирање на физиологијата на пулмоналниот сурфактант.
Tetsuro Fujiwara во 1980 г. ја објавил првата успешна администрација на егзоген сурфактант добиен од мелени говедски бели дробови, cурванта, како ветувачки тераписки модалитет кај 10-тина пнв со тежок рдс.
Благодарение на заместителната терапија со сурфактант и поновите СРАР терапии, драстично се намали не само стапката на морбидитет и морталитет кај критично болните новородени, но се редуцираше и појавата на пулмонална хипертензија и бронхопулмонална дисплазија.
Оттогаш има бројни рандомизирани испитувања кои ја демонстрираа ефикасноста на третманот со сурфактант, укажувајќи дека не ретко се потребни повеќекратни дози на сурфактант за лекување на РДС, додека раниот, профилактичкиот третман е супериорен кај новородени со гестациска возраст помала од 28 недели.
Во моментот тимови работат на артифициелна плацента, чија цел е да обезбедат бајпасирање на белодробието, користејќи ја технологијата на ЕCMO, обезбедувајќи му на фетусот да продолжи да се развива во средина која ја имитира матката и трансплацентарната циркулација
Природните сурфактанти (содржат протеини, SP-B) се доминантни и поефикасни од синтетичките производи (без протеини), кои пак се поотпорни на инактивација па може да се користат кај адулти во третманот на АРДС.
Супституционата терапијата со природни сурфактанти, со прочистен сурфактант од белите дробови на нечовечки видови, е едно од најзначајните достигнувања во неонатологијата кое резултира со поголемо преживување на пнв.
НЕОНАТОЛОГИЈАТА ДЕНЕС
Најновите научни достигнувања, имплементирањето на добри практики, практикување на медицински протоколи базирани на докази, ја водат неонатологијата кон нови и уште поголеми успеси.
- Реанимирање на новородени во родилна сала со Neo puff и соодветен FiO2 преку блендер;
- Одложеното клемување на папочна врска;
- Практикување на „кенгур- нега“ или ран контакт кожа на кожа;
- Поставувањето на централни венски линии;
- Администрација на сурфактант со помалку инвазивни техники (LISA), новите избори на неинвазивна вентилација кои обезбедуваат подобра гасна размена и миниминизирање на можноста за баротраума;
- Употреба на моќниот вазодилатор – инхалаторниот азотен оксидул како терапија на избор кај новородени со PPHN, со кој се намалува потребата од ЕСМО за 40 %;
- Воведување на неонатални скринизи;
- Вody cooling, индуцирана хипотермија кај новородени со HIE, како вид на неспецифична невропротективна терапија која го забавува церебралното оштетување, делувајќи антиапопототично на невроните, се само дел од придобивките од науката со кои неонатологијата го достигнува својот зенит во денешно време.
Денес има намалување на стапката на смртност, зголемено преживување на екстремни прематуруси при што долната граница на преживување е поместена до 22 (20) гн, скратена е потребата и времетраењето на инвазивната МВ и на хоспитализацијата, подобрена е транзицијата на новородените од хоспитални во домашни услови.
Денес неонатологијата има клучна улога во здравствената заштита на новороденчињата, а континуираниот напредок во научните истражувања ја прават оваа медицинска гранка се пософистицирана и поефикасна во спасувањето на младите животи.
Современи пристапи во неонатологија вклучуваат истражување не само на физичките, но и на социјалните и психолошките фактори кои влијаат на развојот на новородените деца.
НЕОНАТОЛОГИЈАТА ВО ИДНИНА
Како новата ера на артифициелната интелигенција влегува на голема врата во медицината, така неонатологијата својата иднина и успеси ќе ги должи на истата, бидејќи има потенцијал да ја револуционизира негата на новородените преку подобрена дијагностика, персонализирана грижа на новородени со посебни потреби и спречување на компликации.
Тековните апликации на артифициелната интелигенција вклучуваат алатки за мониторирање на виталните знаци, предикција на болест (респираторен дистрес синдром, бронхопулмонална дисплазија, апнеја на прематуритет), стратификација на ризиците за ретинопатија и интестинална перфорација кај недоносените, персонализирана невролошка дијагностика и прогноза, интерпретација на имиџинг иследувања, оптимизирање на механичката вентилација прилагодена на индивидуалните потреби на новородените.
Во моментот тимови работат на артифициелна плацента, чија цел е да обезбедат бајпасирање на белодробието, користејки ја технологијата на ЕCMO, обезбедувајќи му на фетусот да продолжи да се развива во средина која ја имитира матката и трансплацентарната циркулација.
Со мултицентрична и мултидисциплинарна соработка, вештачката интелигенција има огромен потенцијал да ја трансформира иднината на неонатологијата.
