ПИШУВА:
Д-р Катерина Василева – Димовска
специјалист педијатар
♦♦♦♦♦♦♦
АДХД или дефицит на вниманието придружено со хиперактивност (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) е веројатно една од најчестите состојби која се случува во детскиот период и се јавува во раниот детски развој, а во повеќето од случаите продолжува да постои во адултниот период. Состојбата на АДХД се дефинира како невроразвоен проблем кој го засега детското однесување, неговите когнитивни и усвојни способности, односно способностите за учење и осознавање, стекнување со знаења и меморија. Иако најраните сознанија за оваа состојба датираат од 1902 од George Still, кој ја дефинирал оваа состојба како „недостиг на контрола врз моралот“, подоцна Strauss and Lehtinen (1947) истото го опишува како „minimal brain damage syndrome“ или „синдром на минимално оштетување на мозокот“ за да во 1962 Clement и Peters ја дефинираат како „минимална мозочна дисфункција“ („minimal brain dysfunction“), со цел да го детерминираат концептот за АДХД (Swaiman, Ashwal and Ferriero, 2012).
Истражувањата потврдија дека големо е влијанието на наследниот фактор, но и надворешното влијание како што се социјалната средина, родителството, хронична примена на медикаменти, болести кај мајката во бременост, зависност и користење на алкохол и наркотици и други стимулативни супстанци, сите тие ќе ја фаворизираат појавата на АДХД кај детето
Ова нарушување, со декади е ставено во потценета позиција и истото е најчесто недијагностицирано, а што е особено нагласено во европските земји и посебно нагласено за адултната возрасна група (Kooij et al., 2010).
Гледано од медицински аспект, АДХД (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) се дефинира како недостиг во адаптацијата кон нормално физиолошко и социолошко функционирање на личноста кое се должи на недостиг на одредени мозочни невротрансмитерни функции. Доказ кој оди во прилог на докажување на дијагнозата е позитивниот ефект при спроведување на медикаментозен третман кај детето со психостимуланси (Swaiman, Ashwal and Ferriero, 2012).
Кои се дијагностичките критериуми за АДХД?
Нарушување на дефицит на внимание е ментално нарушување кое се класифицира во групата на ментални болести согласно дијагностичкиот прирачник – Diagnostic Statistical Manual-IV (DSM-IV). После последната ревизија на (DSM-III) и менување на пристапот при дијагностицирање на оваа состојба, бројката на дијагностицирани случаи со АДХД се зголемува, но со тоа и бројката на адултни случаи на АДХД, а консеквентно се менува и односот на жени спрема мажи.
Како дијагностичка метода се користи Клиничката метода која е базирана на клинички наоди на лекар, а базирана на прашалник кој е класифициран во две големи групи на прашања. Првата категорија прашања се за невнимание додека втората група класифицира прашања за хиперактивност и импулсивност. Главен критериум врз кој се заснова дијагнозата за АДХД е постоење на најмалку шест симптоми од едната или од обете групи на прашања, а симптомите да перзистираат подолго од шест месеци. Согласно постоечките симптоми, а следејќи ги критериумите на DSM-IV, АДХД се дели во дијагностички подгрупи, а тоа се ADHD/I, ADHD/HI and ADHD/C. Последната подгрупа дава најголем импакт врз бројот на дијагностицирани лица со ова нарушување. Секоја од формите на АДХД се презентира со отсуство на способност лицето да ја инхибира својата хиперактивност и импулсивност, а консеквентно да го контролира физичкиот одговор преку инхибициски процеси, односно да ги контролира своите егзекутивни функции. Од сите, најзасегнати функции се способноста за планирање, организирање, меморирање како и извршност во менталните процеси.
Важно е, во процесот на дијагностика, дадените дијагностички прашалници да пружат адекватен и реален приказ во резултатот и да се избегне субјективизмот, што се постигнува низ дополнително пополнување на прашалници од страна на родителот и воспитувачот/учителот. Според Американската академија на педијатри за најсоодветна се сугерира скалата за оценување на Вандербилт. Сепак, оценувачките скали за дефинирање на симптомите се се уште прилично субјективни па така зависат од субјективноста односно објективноста на клиничарот во дадените околности. На пример, за предучилишни деца постојат потешкотии во добивањето на соодветни одговори. Понекогаш, одговорите зависат од даденото време и место на испитувањето или моменталната емотивна состојба кај детето, па се наметнува потребата испитувањето да биде повторено.
Дополнително, постојат и други скрининг тестови кои придонсуваат за поголема објективност, како што се – Чек-листа за проверка на детското однесување (Child Behavior Checklist), дизајнирана така да може да детектира дополнителни ментални нарушувања како што се – аутизам, опсесивно нарушување, компулзивно нарушување, анксиозност или други форми на хиперактивност. ( ASD, ODD, CD, Anxiety Disorder or other forms of Hyperactivity). Постоењето на кое било нарушување од претходните може да биде предиктивен знак за АДХД (Swaiman, Ashwal and Ferriero, 2012).
Постојат и други студии (National Longitudinal Survey of Youth, NLSY, 1979), кои сугерираат дека долги часови поминати пред ТВ екрани е можна причина за проблеми со вниманието кај децата, а кое е еден од наодите при дијагностика на АДХД
Педијатрите се внимателни кога се води дијагностичкиот процес заради тоа што можноста за постоење на коморбидитет е висока и истата не смее да остане недијагностицирана. Децата кои се иследуваат во оваа насока мораат да минат низ скрининг испитувања на видот и слухот и метаболен скрининг заради можноста од постоење на метаболни болести (Phenylketonuria, Hyperthyroidism). Дополнително, земајќи ја предвид можноста за коморбидитет со епилепсија, постои неопходност од реализација на ЕЕГ, во одредени случаи испитување на спиење и сон. Објавени се исто така случаи на АДХД после траума на глава, после прематурност и/или перинатални повреди. Во речиси сите наведени случаи, неизбежно е да се направат и имиџинг иследувања како што се ултрасонографија на мозокот, компјутерска томографија, магнетна резонанца, функционална магнетна резонанца и други техники, а кои се одредени исклучиво од клиничарот кој го води иследувањето (Swaiman, Ashwal and Ferriero, 2012).
Што е причината која го предизвикува ова нарушување?
„Постојат бројни докази дека АДХД се наследува и дека генетскиот фактор игра значајна улога во неговата манифестација“ (Pauls,2006; Faraone, 2006) (Swaiman, Ashwal and Ferriero, 2012).
Спроведени се бројни студии за да се открие степенот на наследување во фамилиите, но исто така да се исклучи или вклучи надворешниот фактор и неговото влијание (на пример, социјално влијание, социјалниот статус, перинаталните фактори и др.) Многу од тие студии докажале пораст на процентот од 20%-50% во семејствата во првата генерација, а други студии докажуваат пораст не повеќе од 76%. Сепак, повеќето од дадените податоци не се доволно предиктивни за да го одредат точниот степен на наследување. Можна причина за тоа е недоволната објективност при спроведување на тестирањата (Kooij et al., 2010).
Направени се и бројни молекуларни студии за откривање на врската помеѓу АДХД и одредени гени. Невронаучниците откриваат силна корелација помеѓу дефект на Dopamine transporter gene (DAT1), Dopamine receptor gene (DR4), и (DR5), сепаратно, и секој од дефектните гени дава клиничка презентација на АДХД. Од друга страна, студија која ја испитувала релацијата помеѓу група на гени (DR3, DR4 and DR5) во врска со клиничкото презентирање на АДХД не овозможила заклучок во насока на наследност. Тука се испречуваат и други моменти, како тоа дека голем дел од откриените гени всушност се во корелација со други невро-психијатриски нарушувања како што се – Турет синдром, тикови, компулсивно нарушување, опсесивно нарушување, анксиозно нарушување и депресија (Tourette Syndrome, Tics, CD, ODD, Anxiety disorder Depression) (Swaiman, Ashwal and Ferriero, 2012). 2009 Година, на Светскиот конгрес на психијатриска генетика, презентиран е нов откриен ген, CDH13 (cadherin gene) кој се доведува во можна релација со состојбите на когнитивно нарушување (Kooij et al., 2010).
Педијатрите се внимателни кога се води дијагностичкиот процес заради тоа што можноста за постоење на коморбидитет е висока и истата не смее да остане недијагностицирана
Постојат и други студии (National Longitudinal Survey of Youth (NLSY,1979)), кои сугерираат дека долги часови поминати пред ТВ екрани е можна причина за проблеми со вниманието кај децата, а кое е еден од наодите при дијагностика на АДХД. Овие наоди водат до заклучок дека при дијагностицирањето на овие нарушувања е потребна внимателност и постојано следење (Swaiman, Ashwal and Ferriero, 2012).
Постојат студии кои го потенцираат значењето на преднаталните фактори (алкохол, наркотици, хипертензија и др.) или прематуритет, кои се во релација со можна клиничка манифестација на АДХД (Kooij et al., 2010). Напредокот во структурната и функционалната имиџинг техника им помага на невронаучниците да ги донесат во зависност промените на мозочните структури со синдромот на АДХД. Добиените наоди од овие испитувања посочуваат на редукција во кортикалната маса или субкортикалните структури. Секако, овие наоди може да сугерираат и други невропатолошки состојби, за што се уште се потребни натамошни испитувања (Swaiman, Ashwal and Ferriero, 2012).
Контроверзи во дијагностицирањето на АДХД
Во седумдесетите години, познатиот педијатриски пулмолог и алерголог Dr. Benjamin F.Feingold, ја поставува својата теорија дека извесни хемиски супстанци можат да предизвикаат алергиска реакција и како резултат на истото да се презентира хиперактивност кај децата. Како резултат на таа негова теорија, тој воспоставува специфична диета која ја користи како начин за справување и третман на АДХД. Сепак, долгите и исцрпувачки за децата диети, не не доведоа до заклучок дека е тоа можното решение за овој проблем („Understanding Attention Deficit Hyperactivity Disorder Users Guide“, 2021).
Dr. Fred A.Baugman Jr. во својата книга „The ADHD Fraud“ воспоставува дилема за можноста дали АДХД треба да се нарекува „нарушување“. Како детски невролог, д-р Баугман сретнал многу деца со симптоми слични на АДХД чија состојба ја објаснувал како емоционална и транзиторна или минлива состојба на мозокот, како дел од мозочната матурација. Тој е контрадикторен кога нагласува дека иако постои хемиски дизеквилибриум, сепак медикаментозен третман не е потребен, но дури и штетен (Baughman and Hovey, 2006).
Најважно е да се напомене потребата од комбиниран пристап на тим од психолог, психијатар и педијатар кои низ темелна анализа ќе овозможат рана дијагноза и ран третман, а кои имаат круцијална улога во третирањето на оваа состојба
Европската мрежа на адулти со АДХД (European Network Adult ADHD) која е заснована во 2003 прави огромен чекор напред кон будење на свесноста за постоење на ова нарушување кај возрасните. Ова придонесе за отворање на многу спорни моменти, особено во процесот на дијагностицирање на возрасните кој е далеку потежок процес отколку кај децата. Стереотипски објаснувања за однесувањето кај возрасните како „навика“, „мрзливост“, „лоша личност“, „корисник на дрога“ или „асоцијална личност“ се вообичаени објаснувања кои го водат клиничарот кон занемарување и донесување на погрешен заклучок, а последично и обиди за решавање на овие „проблеми“ со психолошки методи.
Дискусиите и дебатирањето се зголемија после последната модификација на DSM-IV и дијагностичките критериуми, а кои мора доследно да бидат применувани. Секаква дискрепанца во таа смисла би значела пропуштена дијагноза на АДХД. Согласно Американската асоцијација на психијатри 1994, не е доволно само да се потврди присуство на симптоми, но и маладаптација во околината на живеење. Презентирањето на симптоми во два или повеќе различни сетинзи (дома, работа, училиште) придружено со силен доказ за маладаптација (лоши академски постигања, лоши социјални или работни перформанси) се индикативни за дијагноза на АДХД. Секако, овде не смее да се занемарат коегзистирање на други психијатриски кондиции (шизофренија, депресија, биполарно нарушување, mood disorder или други), кои секогаш мора првично да се третираат пред да се постави дијагнозата на АДХД. Други невролошки состојби, како на пример, фокалната епилепсија е можен контрибутор за АДХД симптоми, а каде што се видливи и дизгенези и структурни мозочни малформации (Swaiman, Ashwal and Ferriero, 2012).
Проблеми во дијагностиката на АДХД кај возрасните, која најчесто се случува на возраст од 40 години, произлегуваат заради ретроспективноста во добиените податоци, но и поради користење на супстанци на зависност (алкохол, лекови, наркотици и сл.), што го отежнува процесот и го прави недоволен (Wilens, 2011).
Во однос на дијагностика и терапија мора да се биде внимателен, бидејќи, дури и соодветен одговор на медикаменти не е дијагностички критериум за АДХД (Swaiman, Ashwal and Ferriero, 2012).
Можеме да заклучиме дека иако постојат спротивставени страни кои спорат дали АДХД е вистинско нарушување или не, научните докази и истражувања потврдуваат дека се работи за ментално нарушување кое започнува во раното детство, а недијагностицирано и нетретирано перзистира низ целиот живот. Тоа е состојба која ја онеспособува личноста во остварување на нејзиниот нејзиниот социјален, академски и работен сегмент. Применувањето на добар клинички дијагностички пристап и комбинација од медикаментозен и бихејвиорален третман дава позитивен резултат и добар исход. Истражувањата потврдија дека големо е влијанието на наследниот фактор, но и надворешното влијание како што се социјалната средина, родителството, хронична примена на медикаменти, болести кај мајката во бременост, зависност и користење на алкохол и наркотици и други стимулативни супстанци, сите тие ќе ја фаворизираат појавата на АДХД кај детето. Најважно е овде да се напомене потребата од комбиниран пристап на тим од психолог, психијатар и педијатар кои низ темелна анализа ќе овозможат рана дијагноза и ран третман, а кои имаат круцијална улога во третирањето на оваа кондиција.
Референци:
