Пишува: Катерина Шекеровска-Димовска
katerina@pedijatar.mk
„На прагот сме да изгубиме една многу битна класа на антибиотици, а тоа се трето, па и четвртогенерациските цефалоспорини. Мора да се работи на подигање на свеста кај медицинските професионалци, но и кај родителите. Опасноста од бактериската резистенција е глобален, реален проблем кој сите не засега. Ординирањето на антибиотици некритички, без оправдана индикација, мора да се намали“, апелира д-р сци. мед. Горица Попова, специјалист микробиолог. Загрижувачки се резултатите од последната студија која покажа неверојатно зголемување на преваленцата на ESBL-продуцирачки соеви на E. Coli, резистентни на многу антибиотици, изолирани од примероците од долните дишни патишта кај доенчиња со респираторни инфекции.
Алармантни се податоците до кои дојдовте во однос на зголемената преваленца на ESBL-продуцирачки соеви на E. coli (резистентна на многу антибиотици) кои се изолираат од примероците од долните дишни патишта кај доенчиња со респираторни инфекции. Сето ова е во контекст на широката употреба на антибиотици. Какви се конкретно Вашите сознанија?
Д-р сци. мед. Попова: Добро е етаблиран фактот дека појавата на резистенција кај бактериите е поврзана со употреба на антибиотици. Земји со поголема потрошувачка на антибиотици имаат поголема резистенција меѓу бактериските изолати и обратно. Антибиотската терапија се спроведува за да се уништат бактериите кои предизвикуваат болест, воспаление, меѓутоа во исто време таа ја афектира и комензалната флора на гастроинтестиналниот такт. Преку т.н. селективен притисок, уништувајќи ги осетливите бактерии, антибиотикот ќе направи услови за експанзија на соеви кои се резистентни на неговото делување. Соевите на Escherichia coli кои продуцираат ензими наречени β-лактамази со проширен спектар на делување или на англиски Extended-spectrum β-lactamases (ESBL) се пример за адаптација на микроорганизмите кон третогенерациските цефалоспорини, чија примена во клиничката практика започна некаде на почетокот на осумдесеттите години. Гените за синтеза на овие ензими се лоцирани на плазмиди, на кои може да се наоѓаат и гени кои условуваат резистенција кон други групи на антибиотици, како што се, на пример, аминогликозидите и ко-тримоксазолот, а не ретко се среќава и корезистенција кон кинолоните. Така што, кога зборуваме за ESBL-продуцирачки соеви, многу често мислиме на мултирезистентни бактерии.
Во нашата студија беше анализиран периодот од 2015 до крајот на 2016 година, при што од вкупниот број на изолирани соеви на Escherichia coli од примероци од долните дишни патишта, ESBL-продуцирачки беа 73,9 %. Ова е загрижувачки податок, особено ако го споредиме со податоци од 2011 година, каде од сите изолати на Escherichia coli кои потекнувале од Клиниката за детски болести, ESBL-продуцирачки биле 12,3 %. Друг вознемирувачки момент е високата интестинална колонизација со овие бактерии кај контролната група на здрави доенчиња. Впрочем, 33 % од учесниците во контролната група имаа интестинална колонизацијаа со ЕSBL-продуцирачки соеви на E. coli. Ова е загрижувачки податок особено ако се земат предвид релевантни податоци од слични студии работени во различни европски центри, каде што овој процент не е поголем од 5 %.
Од каде потекнуваат овие соеви, кој е нивниот резервоар и кои се ризик факторите за колонизација (инфекција) кај доенчињата?
Д-р сци. мед. Попова: Како што би рекол Carlet – гастроинтестиналниот тракт е „епицентарот” каде се случува селекцијата на резистентни бактериски соеви, и токму интенстинумот е главниот резервоар на ESBL-продуцирачките соеви на E. coli, без разлика дали станува збор за интрахоспитални инфекции или инфекции стекнати во општата популација. За оптовареноста со антибиотици кај учесниците од нашата испитувана група говори податокот дека сите испитаници (100 %) во текот на актуелното болничко лекување биле поставени на парентерална антибиотска терапија, при што во 77 % истата била спроведувана со третогенерациски цефалоспорин. Кај 76 % од испитаниците, пред да биде реализирана хоспитализацијата, лекувањето било започнато со ординирање на антибиотик од страна на матичните лекари. Најчесто ординиран бил цефаклорот, меѓутоа тоа не беше со статистичка сигнификантност. Кај половина од пациентите веќе била реализирана претходна хоспитализација, и имајќи ги предвид горекажаните податоци, веројатноста при тие хоспитализации да бил ординиран антибиотик е голема.
Критериум за давање на антибиотик никако не смее да биде фебрилноста. Најчест тип на инфекции во детската возраст се респираторните инфекции и повеќе од 80 % се со вирусна етиологија. Антибиотиците делуваат само врз бактериите, кај вирусните инфекции тие се без ефект. Напротив, воведувајќи го детето во т.н. секундарен имун дефицит, ја зголемуваат неговата осетливост кон повторувани инфекции
Во Институтот по белодробни болести кај децата – Козле се лекуваат пациенти на возраст од 0 до 16 години. Меѓутоа, карактеристично за нашата испитувана група (хоспитализирани пациенти со респираторни инфекции кај кои имаше микробиолошка потврда за изолација на ESBL- E. coli од примероци од долните дишни патишта) беше карактеристична малата возраст, под една година. Се покажа дека малата возраст претставува ризик фактор за транслокација на бактериите, овозможувајќи колонизација на респираторниот тракт. Потврда за поврзаноста на бактериските изолати од двата органски системи беа нашите микробиолошки истражувања. Изолатите беа компарирани со примена на фенотипски методи (резистотипизација), додека од молекуларните методи беше применета електрофореза во пулсирачко електрично поле (Pulse-field gel electrophoresis – PFGE) како „gold standard“ за молекуларно типизирање. Со резистотипизацијата се утврди дека 91 % од компарираните парови (изолати добиени од искашлок и брис од ректум кај исти пациенти) беа со идентичен профил на антимикробна осетливост, додека со PFGE-методата се утврди дека 85 % од изолатите, по пар, припаѓаа на ист пулсотип. Ова бактериска транслокација веројатно е овозможено поради некои физиолошки карактеристики кај доенчињата. Доенчињата се на млечна исхрана, а млекото има неутрално pH и изразени пуферски капацитети, условувајќи pH на желудникот кај доенчињата, во подолг временски период, да не е така ,,убиствен” за бактериите. Ова, заедно со хоризонталната положба на телото, краткиот езофагус како и незрелоста на гастроезофагеалниот свинктер, би биле фактори кои би ја овозможиле транслокацијата на бактериите.
Кое е значењето на нормалната флора на ГИТ и дали нејзиното нарушување во доеначкиот период може да има последици по здравјето на детето?
Д-р сци. мед. Попова: Населувањето на интестиналниот тракт со нормална бактериска флора настанува уште при самото раѓање. Првите колонизери, доколку станува збор за нормално породување, потекнуваат од родилните канали на мајката и нејзиниот дигестивен систем. Воспоставувањето на нормалната флора се случува во еден критичен временски период, т.н. „временски прозорец“. Тоа е период кога колонизацијата на гастроинтестиналниот тракт овозможува моделирање на развитокот на имунолошкиот систем, функцијата на цревниот тракт како и формирањето на основата за адултниот микробиом. Еколошкиот баланс воспоставен помеѓу комензалната флора на гастроинтестиналниот тракт и доенчето како домаќин, може да биде нарушен од многу фактори, меѓутоа најдраматичното нарушување е резултат на антимикробна администрација. Нарушувањето на нормалната флора на гастроинтестиналниот тракт (кое уште се нарекува и дисбиоза) е особено критична во доенечкиот период. Се верува дека дисбиозата во овој временски период може да има долгосежни последици по здравјето на доенчето. Пореметената матурација на имунолошкиот систем се поврзува со појавата на некои автоимуни заболувања како и хронични инфламаторни процеси на ѕидот на цревата, како што е случајот со Crohn-овата болест. Од друга страна постојат бројни студии кои дисбиозата на гастроинтестиналниот систем ја поврзуваат со појавата на многу алергиски болести, како што се алергија на храна, егзематозни промени, алергискиот ринит и астмата. Во центарот на научните истражувања се и поврзаноста на дисбиозата со комплексни пореметувања во метаболизмот кои водат до дебелина и гликозна интолеранција.
Без клинички знаци за бактериска инфекција, самиот микробиолошки наод не е доволен за започнување на антибиотска терапија. Мора да постојат и клинички и лабораториски параметри кои упатуваат на бактериска инфекција за да се донесе одлука за започнување на антибиотска терапија. Во тој контекст би сакала да ја потенцирам неопходната потреба од комуникација меѓу микробиологот и клиничарот
Оптеретеноста на доенечката популација со антимикробни средства и некритичното давање на антибиотици изискува итно преземање на мерки за подобрување на состојбата. Во која насока би требало истите да се движат?
Д-р сци. мед. Попова: Според досега кажаното, состојбата е доста загрижувачка и мора да се преземат одредени стратешки мерки за работите да се поправат. На прагот сме да изгубиме една многу битна класа на антибиотици, а тоа се трето, па и четвртогенерациските цефалоспорини. Мора да се работи на подигање на свеста кај медицинските професионалци, но и кај родителите. Опасноста од бактериската резистенција е глобален, реален проблем кој сите не засега. Ординирањето на антибиотици некритички, без оправдана индикација, мора да се намали. Треба да се организираат различни форми на ефективни едукативни собири, пропратени со ревидирање на протоколите за антибиотска терапија. Во болниците мора да започне спроведување на програмата за рационална употреба на антибиотиците, или т.н. stewardship, чија имплементација во светски рамки станува се популарна.
Критериум за давање на антибиотик е фебрилноста. Дали во секој случај на фебрилност, без исклучок, треба да се оди веднаш со антибиотик?
Д-р сци. мед. Попова: Критериум за давање на антибиотик никако не смее да биде фебрилноста. Најчест тип на инфекции во детската возраст се респираторните инфекции и повеќе од 80 % се со вирусна етиологија. Антибиотиците делуваат само врз бактериите, кај вирусните инфекции тие се без ефект. Напротив, воведувајќи го детето во т.н. секундарен имун дефицит, ја зголемуваат неговата осетливост кон повторувани инфекции. Доколку има и микробиолошка изолација на одредена патогена бактерија, само по себе и тоа не е индикација за ординирање на антибиотик (овде не станува збор за изолација на бактерии од примарно стерилни простори). Во многу ситуации изолираме бактерии кои имаат статус на колонизаторска флора, односно живеат на одредена слузница (на пример, во горните дишни патишта, особено во носот), но таму не предизвикуваат воспаление. Затоа, без клинички знаци за бактериска инфекција, самиот микробиолошки наод не е доволен за започнување на антибиотска терапија. Мора да постојат и клинички и лабораториски параметри кои упатуваат на бактериска инфекција за да се донесе одлука за започнување на антибиотска терапија. Во тој контекст би сакала да ја потенцирам неопходната потреба од комуникација меѓу микробиологот и клиничарот. Тоа би овозможило правилна интерпретација на клиничкото значење на изолацијата на поедини бактерии како и поголема клиничка релевантност на издадените тестови на антимикробна осетливост.
