Прим. д-р Методија Томевски: Додавањето на витамин Д треба да започне уште со самото забременување

ПИШУВА:
Прим. д-р Методија Томевски
специјалист педијатар

♦♦♦♦♦♦♦

Зборот витамин потекнува од латинскиот збор вита што значи живот и амин – органско соединение на азот, бидејќи повеќето витамини содржат азотен радикал

Витамините се сложени материи – соединенија, со различно потекло и различна хемиска природа. Тие се неопходни за нормално функционирање на секоја клетка, ткиво и организам. Тие не се носители на енергија, но играат важна улога во трансферот на енергија. Во принцип, тие се регулатори на метаболните процеси како кофактори, здружени со други слични на нив, како на пр. ензими, хормони, олигоелементи, слободни или поврзани со други биолошки материи. Најчесто тие се содржани во минимални количини (и јаките мириси и отрови се чуваат во мали шишенца). Некои растенија и микроорганизми сами си ги создаваат, додека животните делумно, а човекот воглавно треба да ги внесува како додатоци (суплементи) или во вид на храна. Витамините се наоѓаат во две форми: активни и неактивни, кои дополнително се активираат во организамот. Тие се повеќето растворливи во вода, а само витаминот А, Д и К се раствораат воглавно во масти.

Витаминот Д има особено важна улога во растот и развојот на доенчето, но и понатаму во текот на адолесцентниот период до 18-та година, како и во текот на целиот живот до длабока старост. Витаминот Д е растворлив во масти и може да се депонира во сите ткива кои содржат масно ткиво и таму може да се чува долг временски период, во некои органи и до крајот на животот. Таа особина ни дава можност да го применуваме во поголеми количини како суплемент, но и во форма на инјекции во големи концентрации и до 600.000 i.e. и повеќе, зависно од индикацијата. Организмот во однос на потребите од витамин Д, совршено добро функционира врз основа на природниот авторегулаторен систем на негативна повратна спрега (bio feed back).

Во природни органски хранливи производи кои содржат поголеми количини на витамин Д спаѓаат пред се морските т.н. „плави риби“: бакаларот, харингата, лососот, скушата, толстолобикот, сардините, туната и др., од езерските: јагулата, сомот, крапот, пастрмката и др.

Потребите за додавање на витамин Д не започнуваат како што обично се мисли веднаш после раѓањето на бебето, туку многу порано.

Плодот и мајката во текот на бременоста претставуваат една сложена, интегрирана и совршена целина. Во текот на бременоста, од почетокот до крајот, при формирањето на плoдот, односно органогенезата, бремената жена неопходно е да биде снабдувана со најквалитетни органски хранливи продукти, нутриенти, олигоелементи и витамини. Преку папочната врвца што живот значи, до плодот пристигнуваат и антитела против сите заразни заболувања, кои ги прележала или ги создала мајката по пат на вакцинација т.е. имунизација

Додавањето на витамин Д треба да започне со забременувањето, т.е. од најраниот почеток додека е плодот во матката (in utero).

Се препорачува да се анализираат резервите на витаминот Д (најчесто доволно е да се прегледа витаминот Д (25-OH D3) (црнодробниот активен метаболит), многу ретко има потреба да се прегледа и бубрежниот активен метаболит (1,25 OH2 D3), и следователно да се одредат превентивните дози од витамин Д. Овој начин е единствено базиран на докази т.н. индивидуален приод и третман.

Постојат два начини за задоволување на потребите од витамин Д:

1. Најмалку 2/3 од човечкото тело два пати во денот да биде изложено директно на сончевите ултравиолетови зраци, но да се води сметка за надморската висина, чистота на воздухот, безбеден период на изложување во текот на денот, до 11 ч. и после 15 ч. во траење од 20 до 40 минути. Но и тогаш би требало да се валоризира објективната состојба на концентрациите на активниот витамин Д во крвта. Практично тоа е тешко изводливо поради бројни објективни и субјективни причини.

2. Другиот начин е додавање на витамин Д во вид на маслен капков препарат во првата година, или понатаму рибино масло во перли, или во течност.

Двата метаболити на витаминот Д, создадениот под дејство на излагање на телото на ултравиолетова светлост, и вториот, создаден после внесување како готов преработен препарат или преку храната, го следат истиот метаболен пат. Двете форми подлежат на хидроксилација во црниот дроб, во активна форма 25 OH Dе3. Постои сознание дека метаболитот на витаминот Д 2 во однос на Д 3 има послаба активност. Денес таа разлика може да се измери, т.е. да се квантифицираат концентрациите во серумот, благодарение на софистицираните лабораториски биохемиски анализи, потоа согласно препораките на СЗО-медицина базирана на докази, се определуваат превентивните или тераписките дози за секоја особа посебно т.е. индивидуален пристап.

Витамин Д за правилен раст и развој

Кај децата од најрана возраст, најчестата причина за додавање на витамин Д е од превентивен карактер, за да се поддржи правилен раст и развој, особено на коскениот систем. Многу ретко има потреба од тераписка намена. Примената на витаминот Д само за оваа физиолошка потреба претставува само манифестен врв на сантата лед, која ги претставува севкупните потреби и можните последици поради недостаток на овој витамин. Недостаток на витамин Д се уште е присутен, пред се, во неразвиените земји, но се среќава и во развиените. Тој недостаток, пред се, се среќава кај децата. Во нашата земја многу ретко благодарение на организираната педијатриска служба, предводена од искусни и посветени педијататри, кои за жал се помалку ги има поради неводење сметка за кадрова политика, од сите досегашни влади и министри. Досега, доволно добро е проучена и позната улогата на витаминот Д, за градење и одржување на коскеното ткиво во текот на целиот живот.

Бремената жена и витаминот Д

Добро е познато дека плодот и мајката во текот на бременоста претставуваат една сложена, интегрирана и совршена целина. Во текот на бременоста, од почетокот до крајот, при формирањето на плoдот, односно органогенезата, бремената жена неопходно е да биде снабдувана со најквалитетни органски хранливи продукти, нутриенти, олигоелементи и витамини. Преку папочната врвца што живот значи, до плодот пристигнуваат и антитела против сите заразни заболувања, кои ги прележала или ги создала мајката по пат на вакцинација т.е. имунизација. Тие се во доволни концентрации да можат да го заштитат плодот во текот на бременоста, но и после пораѓањето, барем во текот на првата година.

Истражувањата покажуваат дека серумските вредности на витаминот Д кај новороденото се околу 2/3 од тие кај мајката. Резултатите од опсежни истражувања на серумските вредности на витаминот Д кај бремените жени во САД, покажале загрижувачка преваленца од недостиг на витамин Д кај околу 75%. Слични резултати се добиени и во неколку други земји. Од стручниот еснаф, прифатен е ставот дека циркулирачките активни метаболити на витаминот Д, корелираат со клиничките манифестации на секоја возраст и популација. Според Институтот за јавно здравје (ИОМ) на САД, но и на СЗО, серумските вредности на витаминот Д (25 OH Dе3), за оптимални вредности во серумот се сметаат вредностите од 30 до 60 микро грама/л, за дефицитарни, вредности помали <20,0 микрограма/л, а вредности повисоки >150 микрограма/л. се ризични и токсични. Што се однесува до вториот активен следователен метаболит на витаминот Д (1,25 OH2 De 3), кој се создава во бубрезите, тој е многуструко поактивен во однос на црнодробниот метаболит (25 ОH D3). Неговите вредности се дадени во корелација и функција на возраста. Распонот на вредностите е прилично широк. За доенчињата до 12 месеци се сметаат вредностите од 24,0 до 194,0 пикограми/мл., до 16 год. се движат во вредности од 29,0 до 100,0 пикограми/мл., а над 16 год. се движат од 16,3 до 81 пикограми/мл.

Во природни органски хранливи производи кои содржат поголеми количини на витамин Д спаѓаат пред се морските т.н. „плави риби“: бакаларот, харингата, лососот, скушата, толстолобикот, сардините, туната и др., од езерските: јагулата, сомот, крапот, пастрмката и др.

Референтните вредности се превземени од SYNLAB, метод EIA, сертифициран од INSTAND eV Deutchland. Многу ретко, се прават овие лабораториски иследувања. Се однесуваат на ретки клинички заболувања, за испитување се испраќаат во Минхен, Германија. Двата метаболити на витаминот Д функционираат во присуство на нормални вредности на парахормонот и калцитонинот (двата хормони ги произведува паратироидната жлезда). Главната функција им се состои во ресорпција на калциумот во цревниот тракт и ресорпција на калиумот во бубрезите како и мобилизација на калциумот во коскениот систем. Функцијата на витаминот Д, исто така, е во зависност од нормалните вредности на врзувачкиот протеин (албумин) во крвотокот, присуство на жолчни соли, нормални концентрации на парахормонот, но и нормалните вредности на рецепторите на ниво на основната коскена клетка – остеобластот. Овие две варијабли се генетски предодредени, и денес постојат лабораториски можности да се испитуваат.

Рахитисот претставува збир на состојби на коишто заедничка карактеристика им претставува пореметување на коскената минерализација поради недоволното внесување на калциумот во ’рскавичното ткиво. Предиспозиција имаат, пред се, недоносените новороденчиња и близнаците, поради малите резерви на калциум и витамин Д. Најважните знаци се јавуваат на коските

Ниски вредности на витамин Д се среќаваат кај следните состојби: рахитис, малапсорпција во гастроинтестиналниот тракт (глутенска ентеропатија, цистична фиброза итн.), заболувања на црниот дроб, на бубрезите, на паратиреоидејата, при малигни заболувања, подолг период земање фенобарбитон, при конвулзивни т.е. епилептогени заболувања и други слични на нив од друга природа патолошки состојби.

Витамин Д – хипервитаминоза

Предозирање или превисоки дози на витаминот Д, во пракса, многу ретко се среќава.

Тоа ретко се случува бидејќи протоколите за антирахитична профилакса (АРП) им се доволно добро познати на педијатрите, но и на лекарите по општа пракса – семејните лекари. Препорачаните дози се навоѓаат во широк опсег на безбедна – комфорна зона. Тоа значи дека прагот на толеранција е доволно висок. Потребни се многуструко повисоки дози од оптималните, и подолг период да се применуваат, па после неколку месеци, може да се појават несакани, токсични појави. Последиците се должат, пред се, поради сериозно пореметениот биохемиски метаболизам на многу важните олигоелементи: калциумот, фосфорот, а потоа и на калиумот, кој е во спрега со овие два минерали. Функцијата на овие олигоелементи, директно и индиректно е суштински поврзана со функцијата на најважните витални органи, пред се, на срцето и бубрезите, но и на останати системи пред се на гастроинтестиналниот (хранопроводниот) систем. Такви пореметувања се појавуваат дури после земање на многу високи дози, од 5 до 10 пати во подолг временски период. И тогаш, прагот на осетливост е индивидуален и непредвидлив. Обично предозирање се среќава кај пациенти кога се давани високи дози витамин Д, од 3000 до 5.000 i.e. подолг период, а многу поретко кога се давани во вид на депо (мускулно) дози од 200.000 i.e. или 300.000 i.e., или дури и од 600.000 i.e. на растојание од  два три или шест месци. Веројатно таквата толерантност се должи на совршената природна биохемиска регулираност, т.е. благодарение на системот на негативна повратна спрега (bio feed back). Црниот дроб и бубрезите ни се најдобрата логистика. Тие фукцинираат токму на тој начин. Имено таму се врши активирање на витаминот Д, по пат на хидроксилација, зависно од потребите на таргет органите и ткивата, или се претвора во неактивна форма. Доколку се задоволени дневните потреби, остатокот е во неактивна форма, веројатно се депонира во црниот дроб и во мускулите.

Покрај директно изложување на сончевите ултравиолетови зраци, друг начин за задоволување на потребите е додавање на витамин Д во вид на маслен капков препарат во првата година, или понатаму рибино масло во перли, или во течност

Во мојата пракса во раните седумдесетти години, не беа ретки случаи на напредни форми на рахитис, и на препорака на колегите од Клиниката за детски болести, беа препорачувани еднократни високи дози на витамин Д за мускулна депо примена. Ретко имаше потреба да се повторат на два, три или шест месеци. Таквите дози на витамин Д даваа многу добри тераписки резултати, а притоа не беа забележани знаци на предозираност и/или токсични ефекти.

Но, тоа не значи дека не може да се појават, затоа е непходна претпазливост, и пред секоја примена на витаминот Д, во која било форма, се препорачува, дозите да се определуваат после проверка на серумските вредности на витаминот Д, калциумот и алкалната фосфатаза. Ако има потреба се проширува и на други серумски анализи.

Знаците за предозирање се доста неспецифични и се од страна на гастроинтестиналниот тракт, во вид на гадење, мачнина, повраќање, потење, губење апетит (анорексија), запек (опстипација), слабост во мускулите, зголемено мокрење. Потоа може да се појави песок во бубрезите и панкреасот. Состојбата може да прогредира до бубрежна слабост, хипертензија, па се до кома. Во серумот се регистрираат високи вредности на витаминот Д и на калциум, a во урината само на калциумот, додека алкалната фосфатаза е нормална или ниска. Можни се испади на функцијата на срцето, потоа на функцијата на паратиреоидејата, поретко и на тиреоидејата.

Рахитис

Рахитисот претставува збир на состојби на коишто заедничка карактеристика им претставува пореметување на коскената минерализација поради недоволното внесување на калциумот во ’рскавичното ткиво. Предиспозиција имаат, пред се, недоносените новороденчиња и близнаците, поради малите резерви на калциум и витамин Д. Најважните знаци се јавуваат на коските. Доаѓа до размекнување на коските на задниот дел на черепот (craniotabes), чувство на допир на пинг-понг топче. Тој е ран знак, но не и најсигурен. До крајот на првата година исчезнува. Големата фонтанела е со меки рабови и бавно се затвора. Околу шестиот месец, обемот на главата е наголемен и квадриформен. Градниот кош поради проширување на долниот дел е проширен и има звонеста форма. На градниот кош, поради задебелувањата на костно-зглобните шавови, се јавуваат т.н. рахитични бројаници. Можно е да се манифестира и во вид на вдлабнување на градниот кош (pectus infundibuliformis ili excavatus), или во вид на кокошји гради (pectus carinatus). Карлицата може да биде деформирана, со касни последици. Потоа ако на време не се реагира, може да има последици и врз колената, икс X или О нозе. Поради намален тонус на стомачната мускулатура, стомакот е спуштен, млитав и зголемен (жабест стомак). Забите обично никнуваат покасно. Имунолошкиот систем е ослабен, па инфекциите се почести. Новороденчето е нервозно, плачливо, тешко заспива, апетитот му е намален, многу се поти, особено на главата.

После завршувањето на растењето, сличните состојби кај возрасните се нарекуваат остеомалација и се должат на омекнување на коските.

Слични појави се среќаваат кај возрасните и кај жените после менопаузата, после 45-та и 50-та год. Исто така ниски вредности на витамин Д се среќаваат и кај дебелите особи, со БМИ (BMI) > 30-40 кг/ м2. ( BMI=кг: висина на квадрат=кг/м2. норм.=18,5 -25).

Од страна на стручната и научна фела има сознанија и клинички докази дека активираните форми на витаминот Д, покрај основните активности врз коскениот систем, делуваат на повеќе од 3.000 гени, на скоро сите живи клетки, ткива и системи. Тоа би значело дека има убиквитарно дејство. Има позитивно дејство врз регулирање на крвниот притисок, врз метаболизмот на шеќерот, има синергистичко дејство со одредени хормони одговорни за регулирање на стресот, на депресијата и стравот (анксиозноста), ја потпомага функцијата на макрофагите, кои се специјализирани клетки од одбранбениот – имунолошкиот систем, во одбраната од различни заразни заболувања од вирусно, бактериско или габично заболување. Постојат релевантни клинички студии кои покажуваат дека со примена на строго контролирани повисоки дози на витамин Д, се штити хранопроводниот систем од заболувања се до малигни заболувања на дебелото црево (rectum). Постојат сознанија дека позитивно делува и врз бројни автоимуни и реуматски заболувања. Исто така позитивно влијае и врз целиот васкуларен и кардиоваскуларен систем, како и врз функциите на мозокот. Сите овие функции и позитивни дејствија на витаминот Д, при постоење на високо пречистени масла од максимално контролирани морски риби и нивната примена, е во фаза на постојано клиничко следење и контролирање.

Во иднина очекуваме неговата примена и натаму да се проширува и како поединечна форма, но уште повеќе во вид на масла во кои се содржани и витамините А и Е, но и во комбинации и со други компатибилни олигоелементи со синергистичко дејство. Досегашните сознанија ни даваат за право да го уброиме во вонвременски ЕЛИКСИР за добро здравје и долг живот.