Пишува: Катерина Шекеровска-Димовска
katerina@pedijatar.mk
Се поголем е бројот на трудници со неризична бременост, кои се соочуваат со вродени срцеви аномалии на плодот. Благодарение на феталната ехокардиографија може да се дојде до точни податоци за состојбата на срцето на фетусот, кој се смета за најмал пациент и ги ужива сите инвестигации и терапии кои се безбедни за него. Навремената дијагностика значи и навремена интервенција и подобар квалитет на живот кај сите дијагностицирани вродени срцеви аномалии. „Од аспект на кардиопатиите се дојде до сознанија дека тие имаат динамика. Што значи тоа? Дека некои најтешки почнуваат како поедноставни и ако таа аномалија се остави така на почетокот ќе развие тешка, комплексна кардиопатија“, објаснува д-р Драшко Димески, педијатар – кардиолог. „Ако вие ја решите интраутерино додека е поедноставна на крајот ќе имате бебе кое нема да има таква тешка аномалија. Вториот момент е да имаме во стартот потешка аномалија, меѓутоа до крајот на бременоста да премине во поедноставна“.
Феталната ехокардиографија полека станува рутински скрининг во пренаталната дијагностика на структурните аномалии на феталното срце. Процентот на вродени срцеви аномалии кај неризичните групи на трудници е висок, па оттаму е од исклучителна важност оваа метода, која овозможува откривање на вродените срцеви аномалии кај фетусот уште во најрана фаза од бременоста. Во кој период трудниците треба да се јават на скрининг?
Д-р Димески: Во принцип, имаме два периода за скрининг од аспект на временски интервал. Првиот се однесува на трудниците со високоризична бременост, со цел да се постигне подетално иследување на морфологијата на феталното срце и е трансвагинален пристап помеѓу 12. и 16. гестациска недела, додека трансабдоминалниот пристап е меѓу 19. и 24. гестациска недела. Потоа има уште еден контролен преглед некаде околу 29. недела, кој се прави поради еден отвор на преградата на преткоморите, кој мора да е отворен до крајот на бременоста и кој го одржува фетусот, условно кажано, во живот, додека е во стомакот на мајката. Нормално тој отвор се затвора кога ќе се роди бебето затоа што завршува неговата функција. Овој отвор не смее да се затвори додека е фетусот уште во стомакот, бидејќи ако се затвори ја блокира циркулацијата и на некој начин го загрозува опстанокот на фетусот.
Благодарение на феталната ехокардиографија, кардиохирурзите сфатија дека ако трудницата дојде до кардиохируршки центар, раѓањето да се изврши таму и тие веднаш да ја направат интервенцијата, квалитетот на живот, односно компликациите се минимални во однос на интервенцијата ако ја одлагате, порано со месеци, некојпат и со години, и во тој случај ефектот на квалитет на живот после одложената интервенција е полош
Кои трудници спаѓаат во високоризичини од кардиолошки аспект?
Д-р Димески: Трансвагиналниот пристап кај високоризични трудници опфаќа трудници кај кои имаме анамнестични податоци за проблем со првата бременост, починат фетус или спонтани абортуси… Зборувам за проблем од аспект на срце, или ако мајката родила едно или две бебиња со вродени срцеви аномалии, значи од аспект на кардиологија. Меѓутоа, како ризични фактори за високоризични трудници имаме и екстра кардијални фактори кои се гинеколошки, на пример, ако имаме податоци од колегите дека првата бременост била поради некои проблеми кои можат да дадат реперкусии врз срцето во смисла на вродени аномалии на срцето, затоа што органогенезата кога ќе заврши нас ни е битно да видиме дали имаме тешки, комплексни аномалии, кои знаат да бидат придружени и со аномалии на други органи како и хромозомски, односно генетски синдроми. Тоа е таа високоризична група кај којашто се бара порана дијагностика заради некои податоци кои ги имаме наназад или пак, во моментот, доколку колегите гинеколози проценат дека може да има проблем од аспект на вродени тешки срцеви аномалии.
Комплексната кардиопатија позната како атриовентрикуларен септален дефект до крајот на бременоста може да премине во поедноставна форма на кардиопатија како атријален септален дефект
Како се изведува феталната ехокардиографија, дали станува збор за инвазивна метода и колкава е точноста на поставената дијагноза?
Д-р Димески: Станува збор за ултразвук. Во однос на дијагностиката од практичен аспект се работи за истиот принцип на скрининг кој го прават гинеколозите на фетус за време на бременоста, што значи станува збор за неинванзивна метода. Досегашните студии од познатите референтни центри од кои најбројни се Јапонците, Американците и Европјаните, кои го анализираа биолошкиот ефект на ултразвукот, никој од нив не најде негативно дејство. Тоа се независни студии, кои се многу важни. Таа технологија оди толку напред што се смета дека во иднина би ја заменила и магнетната резонанца како опција на дијагностика.
Раното поставување на дијагнозата дозволува и навремена соодветна подготовка на третманот, односно интервенција по раѓањето на новороденото. Кога зборуваме за вродени срцеви аномалии, колку од нив изискуваат операција веднаш по раѓањето, а кои може да се третираат понатаму во животот?
Д-р Димески: Благодарение на феталната ехокардиографија, кардиохирурзите сфатија дека ако трудницата дојде до кардиохируршки центар, раѓањето да се изврши таму и тие веднаш да ја направат интервенцијата, квалитетот на живот, односно компликациите се минимални во однос на интервенцијата ако ја одлагате, порано со месеци, некојпат и со години, и во тој случај ефектот на квалитет на живот после одложената интервенција е полош. После раѓањето паѓа сатурацијата на кислород заради таа срцева мана и тој срцев мускул не добива доволна сатурација на кислород и работи под нормалната сатурација во зависност од маната. Сосема е друго ако вие месец, два и подолго го изложувате на таа ниска сатурација, и ако веднаш од сала во сала го средите проблемот, односно тој срцев мускул да не биде изложен подолго на ниска сатурација. Токму од овој аспект кардиохирурзите бараат пренатална дијагностика што значи чекаме бебе со поставена дијагноза за таа кардиопатија, се знае која техника на интервенција ќе се примени. Со тоа екипата е спремна комплетно да ја изврши интервенцијата.
Една од последните студии на Французите кои се отидени далеку во детската кардиохирургија, реализирана во период од шест години на група деца оперирани кај кои дијагнозата е поставена после раѓање, значи одложена операција, и група на бебиња кои биле оперирани веднаш по раѓањето со претходна пренатална дијагноза за кардиопатија, истите скоро и да немале компликации, со добар квалитет на живот во споредба со групата на бебиња кај кои дијагнозата била поставена после раѓањето.
Феталната ехокардиографија како неинванзивна ултразвучна метода во најраната дијагностика на вродени срцеви аномалии се карактеризира со специфичност од 98%, сензитивност од 92% и точност во поставената дијагноза до 96%, во зависност од апаратите со коишто работите.
Што откако ќе се детектира вродена срцева аномалија, кој е наредниот чекор? Може ли да се делува интраутерино или тоа е само нешто кое се уште (ќе) го гледаме единствено во филмовите?
Д-р Димески: Прво, мора да го кажеме следново… Порано фетусот го сметавме како дел од трудницата поради конекцијата со папочната врвца. Кога дојде новата технологија на ултразвук фетусот се третира како најмалиот пациент. Сега истиот се третира со сите инвестигации и терапии кои се безбедни за него. Кога почна да се иследува фетусот благодарение на таа софистицирана ултразвучна опрема, почнавме да добиваме информации кои не сме ги знаеле претходно затоа што сме немале можност да знаеме што се случува за тој цел интраутерин живот на фетусот до раѓање.
Од аспект на кардиопатиите се дојде до сознанија дека тие имаат динамика. Што значи тоа? Дека некои најтешки почнуваат како поедноставни и ако таа аномалија се остави така на почетокот ќе развие тешка, комплексна кардиопатија. Ако вие ја решите интраутерино додека е поедноставна на крајот ќе имате бебе кое нема да има таква тешка аномалија. Вториот момент е да имаме во стартот потешка аномалија, меѓутоа до крајот на бременоста да премине во поедноставна. Ги имаме двете опции.
Во однос на полесните, поедноставни срцеви аномалии, тие се откриваат на рутински преглед на педијатар, иако мора да потенцирам дека сите шумови на срце не се проблем со срцето, но добро е да се направи еден ултразвучен преглед за да се утврди дијагнозата и воедно да не се оптоваруваат родителите
Од аспект на првата, најтешката аномалија, која и хируршки е многу тешка за решавање и во основа завршува со трансплантација, тоа е хипоплазија на левата страна на срцето. Односно целата лева страна на срцето е неразвиена. Меѓутоа уште во 1993 год. кога бев во Италија се размислуваше хипотетички дека истата започнува како критична стеноза на залистокот на аорта кој е нефункционален, затворен. Претпоставката беше дека ако се отвори тој залисток рано интраутерино и воспоставиме една хемодинамика на крајот бебето нема да развие хипоплазија и ќе имаме дете со задоволителни перформанси на таа лева страна. Тоа го направија во Италија, уште во 1993 год, користејки го искуството на интервентната кардиологија. Ја направија интервенцијата, залистоците почнаа да функционираат и циркулацијата на левата страна се воспостави. На крајот на бременоста бебето се роди со задоволителни кавитети и немаше потреба од интервенции. Сега во овој момент таа метода ја користат колегите во Америка, Европа… Другата важна информација која ја донесе феталната ехокардиографија беше сознанието дека една потешка кардиопатија може до крајот на бременоста да помине во полесна кардиопатија. Комплексната кардиопатија позната како атриовентрикуларен септален дефект до крајот на бременоста може да премине во поедноставна форма на кардиопатија како атријален септален дефект.
За појавата на вродени срцеви аномалии кај фетусот во 90% од случаите причина е комбинацијата на надворешната средина и генетската предиспозиција. Сепак, постои уште еден податок кој е загрижувачки…
Д-р Димески: Вродените срцеви аномалии статистички се застапени од 6-8 на 1000 новороденчиња, но она што е битно со примената на феталната ехокардиографија како најрана дијагностика на кардиопатиите покажа дека таа бројка е поголема, што значи дека пред нејзината примена голем број од кардиопатиите не се дијагностицирале и истите не се регистрирале со епидемиолошката статистика. Фактот што овие вродени срцеви аномалии се кај неризичните бремености, значи кај здрави брачни двојки. И тоа е она што оптеретува, буни, зошто имаме таков скор кога имаме здрава брачна двојка?! Генетскиот фактор не учествува со голем број, над 90 и повеќе отсто е надворешниот фактор. Сето ова што не опкружува од аспект на атмосферата, исхрана, клима, услови за живот, загаденост и инфекции – може да направи проблем, во смисла на аномалии на органите на фетусот, вклучувајќи го и срцето и поради таа причина феталната ехокардиографија денес се применува како рутински скрининг.
Доколку трудницата не е детектирана навреме, кој е првиот знак кај новороденчето за (полесни) проблеми со срцето, и дали може да се открие при рутински преглед на педијатар?
Д-р Димески: Да. Кога ќе се породи и кога ќе се затворат комуникациите кои го одржуваат фетусот за време на интраутериниот период почнува клиничката слика на презентација на самата кардиопатија. Колку е покомплексна толку е потешка клиничката слика и вие имате болно дете со симптоми кои ние ги викаме кардиолошки. Тогаш правиме дијагностика со ултразвук и ја дијагностицираме таа мана и бебето оди на интензивна нега. Од тој момент па натаму е делот на кардиохирурзите кои го преземаат понатаму. Секако зборуваме за потешки срцеви аномалии кои бараат брза интервенција.
Во однос на полесните, поедноставни срцеви аномалии, тие се откриваат на рутински преглед на педијатар, иако мора да потенцирам дека сите шумови на срце не се проблем со срцето, но добро е да се направи еден ултразвучен преглед за да се утврди дијагнозата и воедно да не се оптоваруваат родителите.
На крајот, би сакал да потенцирам дека поентата е трудниците да бидат информирани за оваа дијагностика. Сите колеги гинеколози кои нормално гледаат рутински скрининг би требало да ги информираат трудниците дека постои фетален ехокардиографски скрининг на срце, да знаат за оваа опција, а дали ќе одлучат да го направат – изборот е нивни.
