ИНТЕРВЈУ СО Д-Р ОРХИДЕЈА СТОМНАРОСКА: Неонаталната хипогликемија може да доведе до ментална ретардација, епилепсија, кардиоваскуларно попуштање и летален исход

ПИШУВА:
Катерина Шекеровска-Димовска
katerina@pedijatar.mk

Неонаталната хипогликемија е најчестото метаболно пореметување кај новороденчињата. Инциденцата изнесува 5 % – 15 % кај сите новороденчиња и 50 % кај бебиња со ризични фактори, вклучувајќи новороденчиња од мајки со дијабетес, оние кои се поголеми или помали за нивната гестациска возраст, предвремено родени или родени со перинатален стрес. Станува збор за состојба кај новороденчињата кога нивото на шеќер во крвта (гликоза) е пониско од нормалното. Гликозата е основен извор на енергија за телото и мозокот, особено кај новороденчињата кои поминуваат низ значајна адаптација по раѓањето. Без рано откривање и соодветна терапија, неонаталната хипогликемија може да доведе до сериозни компликации како оштетување на мозокот, напади, или долгорочни невролошки проблеми.

„Новородените со хипогликемија можат да бидат асимптоматични (без симптоми) или можат да се презентираат со силни пореметувања на централниот нервен (CNS) и на кардиопулмоналниот систем“, објаснува д-р Орхидеја Стомнароска, научен соработник, специјалист педијатар, супспецијалист неонатолог на ОИНТ, ЈЗУ Универзитетска клиника за гинекологија и акушерство-Скопје. Д-р Стомнароска беше меѓу учесниците на симпозиумот на Здружението на неонатолози на Македонија „Актуелности во неонатологијата“, каде во рамки на осмата сесија: орални презентации – варија, се осврна на повеќе аспекти на неонаталната хипогликемија (НХ), а ги презентираше и наодите од серија на 739 обработени новородени со ХГ на Одделот за интензивна нега и терапија при ГАК.

Што претставува неонаталната хипогликемија и кои се најчестите причини за нејзината појава кај новороденчињата? 

Д-р Стомнароска: Неонаталната хипогликемија е најчеста метаболна болест кај новороденчињата.

Најниска гликемија или траењето на неонаталната хипогликемија, која би била штетна по развојот на мозокот на новороденчето не е јасно определена. Нормалното ниво на гликоза во крвта, е тесно регулирано во рамките од 80-90 mg/dl (4.4-5 mmol/l), со минливо постпрандијално покачување до 120-140 mg/dL (6.6-7.7mmol/l) и брзо враќање на препрандијалното ниво во текот на 2 часа. Кај новородените, нивото на гликоза во серумот опаѓа до возраст од 1-3 часа, и спонтано се покачува потоа.

Ризик фактори од страна на мајката за појава на неонатална хипогликемија се мајки кои се зависни од инсулин заради дијабетес мелитус (1:1000 бремени жени; хипогликемија се развива кај 25-50 % од децата), или мајки со гестациски дијабет (се појавува кај 2 % од бремените жени; хипогликемија се развива кај околу 15-25 % од децата)

Многу експерти проценуваат дека вредност на гликемија која е <50 mg/dl кај новороденчиња, треба енергично да биде третирана. Хипогликемија кај деца претставува вредност на гликоза во крвта помала од 40 mg/dl (2.2 mmol/l). Kaj постари новородени, гликоза во крв <50mg/dL (10-15 % повисока за серум или плазма) e хипогликемија.

Хиперинсулинизам или постојана хиперинсулинемична хипогликемија кај новороденчињата е предизвикувач на хипогликемија во првите 3 месеци од животот.

Вродени грешки во метаболизмот доведуваат до НХ:

• Пореметувања во метаболизмот со јагленохидрати;
• Пореметувања во оксидацијата на масните киселини;
• Наследна фруктозна нетолеранција;
• Болести во резервите на гликоген;
• Галактоземија;
• Органски ацидемии;
• Недостаток на фосфоенолпируват карбоксикинеза;
• Примарна млечна ацидоза;
• Дефицит на STH;
• Хипогликемијата кај новороденчиња, деца и тинејџери може да биде предизвикана од труење/дрога (етанол, изонијазид, инсулин, пропанолол, салицилат, орални хипогликемици, пентамидин, квинин, дисопирамид;
• Болести на црниот дроб (Рејов синдром, хепатит, цироза);
• Системски болести (сепса, изгореници, срцев шок, синдром на респираторна отежнатост);
• Beckwith-Wiedemann синдромот е исто така опишан со значителна хипогликемија;
• Адренална криза може да се презентира како хипогликемична кома;
• Хипопитуитаризам може да доведе до тешка хипогликемија.

Некои групи на новородени имаат висок ризик за појава на неонатална хипогликемија. Новороденчиња со висок ризик се:

1. Големи за гестациската возраст (LGA) – новородени кои се над 90-тиот перцентил;
2. Мали за гестациската возраст (SGA), новородени кои се под 10-тиот перцентил;
3. Новородени со рестрикција во интраутериниот раст;
4. Деца со гестациска возраст помала од 37 седмици;
5. Деца со сепса/инфекција;
6. Деца на мајки со хориоамнионитис или токсемиja.

Ризик фактори од страна на мајката за појава на НХ се:

1. Мајки кои се зависни од инсулин заради дијабетес мелитус (1:1000 бремени жени; хипогликемија се развива кај 25-50 % од децата);
2. Мајки со гестациски дијабет (се појавува кај 2 % од бремените жени; хипогликемија се развива кај околу 15-25 % од децата).

Кои се најчестите симптоми и како родителите можат да препознаат дека нешто не е во ред ?

Д-р Стомнароска: Клиничките знаци на хипогликемија произлегуваат од намалена достапност на гликоза за мозокот и адренергична стимулација. Новородените со хипогликемија можат да бидат асимптоматични (без симптоми ) или можат да се презентираат со силни пореметувања на централниот нервен (CNS) и на кардиопулмоналниот систем.

1. Променето ниво на свест, вкочанетост, исплашеност, иритабилни напади, повраќање, нереагирање и летаргија се чести клинички знаци.
2. Автономниот нервен систем произведува вознемиреност, потење, тахикардија, бледило, глад, гадење и повраќање.
3. Други симптоми се хипотонија, слабо хранење, вознемиреност, конгестивни срцеви попуштања, цијаноза, апнеа, млитавост, високотонски плач и хипотермија.

Како се поставува дијагнозата и кои се критичните вредности на шеќер во крвта кај новороденчиња?

Д-р Стомнароска: Дијагностицирањето се заснова на клинички симптоми и капиларно мерење на гликоза пред хранење со користење на глукометар.

Коморбидитетот има огромна важност. Како последица на тоа, долната граница на нормално ниво на гликоза на новороденчиња кои имаат и коморбидитети (хипоксија, инфекција…) не е јасно определена. Целта е да се одржи нивото на гликоза во крвта на барем 45 mg/dl (2,5mmol/l) за да се спречи оштетување на мозокот.

Најниска гликемија или траењето на неонаталната хипогликемија, која би била штетна по развојот на мозокот на новороденчето не е јасно определена. Нормалното ниво на гликоза во крвта, е тесно регулирано во рамките од 80-90 mg/dl (4.4-5 mmol/l), со минливо постпрандијално покачување до 120-140 mg/dL (6.6-7.7mmol/l) и брзо враќање на препрандијалното ниво во текот на 2 часа. Кај новородените, нивото на гликоза во серумот опаѓа до возраст од 1–3 часа, и спонтано се покачува потоа

Кои се главните принципи на третман и кога е неопходна интравенска терапија?

Д-р Стомнароска: Најдобар третман во однос на асимптоматична хипогликемија е хранење и опсервација. Новороденчињата со асимптоматична хипогликемија имаат нормални невроразвојни резултати.

Симптоматичната хипогликемија треба да биде третирана со „minibolus“ пристап: 200 mg/kg или 2 ml (10 % декстроза во вода), интравенозно за 5 минути, проследено со константна инфузија на 10 % декстроза од 6–8 mg/min/kg. Алтернативен пристап е константна инфузија на гликоза (барем 6–8 mg/min/kg). Ова доведува до нормална гликозна концентрација 5-10 минути подоцна, отколку онаа што би се добила со миниболус. Новороденчиња кои се манифестираат со многу ниски нивоа на гликоза (<1,0 mmol/L, 18 mg/dL) треба да се третираат со IV гликоза како иницијален болус од 2,5 mL/kg 10 % декстроза (наместо 2 mL/kg 10 % dex) што е можно поскоро, проследено со администрација на инфузија на гликоза од 60 mL/kg 10 % dex на ден (наместо 80-100 mL/kg/ден). Глукагонот може да биде администриран без иницијален интравенски принцип.

Употреба на декстрозно желе во последните години е чест пристап во терапија на НХ.

Кои долгорочни ризици ги носи нелекуваната хипогликемија и како се следи развојот на детето? 

Д-р Стомнароска: НХ може да доведе до ментална ретардација, епилепсија, кардиоваскуларно попуштање и до летален исход. Потребно е следење на невроразвојните карактеристики на детето во подолг временски период, бидејќи некои знаци на оштетување се јавуваат подоцна. Следење на моторните и менталните постигања (гугање, први зборови, први реченици, држење на главата, седење, стоење, први чекори, одење со помош или самостојно) како и следење на мускулниот тонус (хипотонус, хипертонус) се основа за следење на евентуалните последици на неонаталната хипогликемија.

Сеопфатен невролошки преглед треба да ги открие сите евентуални оштетувања кои настанале од НХ. Во употреба се разни тестови од областа на психометрија, во соработка со центрите кои следат раст и развиток кај децата, во сите возрасти на детето. Доколку се процени дека е потребно, може да се реализираат и imaging техники (ултразвучен преглед на центалниот нервен систем, CT и МRI).

Пристапот за следење на растот и развојот е мултидисциплинарен и вклучува педијатар невролог, супспецијалист нефролог, дефектолог, психолог…

Повторно треба да се истакне дека намалувањето на фреквенцијата на неонаталната хипогликемија и стапката на неонаталниот морталитет бараат комплексна интеракција на пренатални и постнатални интервенции на акушер-гинеколози, педијатри, социјални служби.