ПИШУВА:
Проф. д-р Љупчо Николовски,
педијатар
♦♦♦♦♦♦♦
Наузејата (гадењето) е сензација после која се јавува (вомитус) повраќање. Таа е често пропратена со промени во автономниот вегетативен систем како што се тахикардија и хиперсаливација. По правило тие се јавуваат едно по друго. Сепак некогаш се јавуваат издвоено. На пример, како резултат на зголемен интракранијален притисок.
Повраќањето од своја страна може да доведе до дехидрација заради губиток на течности со истовремено лимитирано внесување на истите.
Секое новородено или доенче со рекурентно билијарно (жолто или зелено) повраќање или проектилно повраќање е најверојатно гастроинтестинална опструкција со апсолутна индикација за хирушка интервенција
ПАТОХИСТОЛОШКИ
Повраќањето е завршен чин во редоследот на настани координирани од центарот за повраќање во медула облонгата. Овој центар може да се активира од аферентни неурални патишта од дигестивниот тракт (фаринкс, желудец или тенко црево) и недигестивни органи како што се срцето, тестисите и други органи преку хеморецепторни тригер зони лоцирани постериорно на дното на четвртиот вентрикул кој е богат со допамински и серотонински рецептори. Други центри на ЦНС (вестибуларниот систем или мозочното стебло) исто може да го активираат центарот за повраќање.
ЕТИОЛОГИЈА
Механизмите и причините за повраќањето зависат од возраста на детето и релативно се бенингни до потенцијално животозагрозувачки.
Инаку вомитусот е протективен механизам кој овозможува исфрлање на потенцијални отрови од организмот. Сепак, некогаш е индикатор за сериозна болест, на пример, интестинална опструкција (акутен абдомен). Ако е билијарното повраќање укажува на горноцревна опструкција, а ако се работи за доенче потребна е брза евалуација.
СИМПТОМАТОЛОГИЈА КАЈ ДОЕНЧИЊА
Тие обично бљуцкаат мала количина на храна за време или после оброкот. Притоа претходно имаат ждригање на воздух. Брзо хранење, голтање на воздух или прехранување обично водат до повраќање.
Најчести патолошки причини за повраќање кај доенчињата и неонатусите се:
- акутен вирусен гастроентеритиес,
- гастроезофагеален рефлукс,
- пилорна стеноза,
- интестинална опструкција (меконијален илеус, волвулус, интестинална атрезија или цревна стеноза),
- интутусепција (типична за доенче и мало дете старо 3-36 месеци).
Помалку чести причини за рекурентни повраќања се:
- сепса,
- интолеранција на храна,
- метаболички пореметувања (органска ацидемијана крв или уремичен синдром).
ПОСТАРИ ДЕЦА
- акутен вирусен гастроентероколитис,
- негастрични инфекции (менингитис, пиелонефритис),
- акутен абдомен (апендицитис),
- зголемен интракранијален притисок (траума или тумор).
Кај дете со треска и абдоминална болка после што следи повраќање, анорексија и намален цревен тон треба да се помисли на апендицитис
ВОЗРАСНИ (со хиперемеза т.е. екцесивно гадење и повраќање)
- бременост,
- токсоинфекција со храна,
- труење со ацетоаминофен, железо или етанол,
- честа употреба на канабис (канабионоиден хиперемезис синдром).
ЕВАЛУАЦИЈА НА БОЛЕСТА
Таа вклучува процена на острината на повраќањето (со присуство на дехидрација, хирушки или други животозагрозувачки состојби).
ДИЈАГНОЗА НА ПРИЧИНАТА ЗА ПОВРАЌАЊЕТО
За тоа е потребна добра историја на болеста. Таа треба да даде одговор на следните прашања:
- Кога почнало повраќањето, која е неговата честота, карактер на епизодите на повраќање – дали е проектилно (во млаз), билијарно, со мала количина или обилно со доста плунка?
- Потоа дали е поврзано со одредена храна, дали е наутро или со повторувачки циклични епизоди?
- Важно е да знаеме дали асоцира со пролив, треска, анорексија, абдоминална болка, дистензија на стомакот итн.
- Треба да се праша исто така за консистенција на столицата и количина на мочката (при дехидрација таа е намалена).
- Дали има историја на ингестија на токсична материја или некои лекови – особено канабис?
ОБЈЕКТИВЕН НАОД
Со преглед на органските системи треба да се откријат симптоми и причински пореметувања вклучувајќи:
- општа слабост,
- намалено цицање,
- стоп во тежинско напредување,
- присуство на евентуална метаболичка болест,
- слаба пасажа на меконијумот,
- абдоминална дистензија,
- летаргија или
- знаци на интестинална опструкција,
- интензивна главоболка,
- нухален ригидитет со болка во грбот,
- појава на осип (егзема, уртикарија од храна или лекови),
- појава на петехии при менингитис,
- болка во уши и грло (негастроинтестинална инфекција со абдоминална болка),
- појава на менингитис, пиелонефритис или апендицитис,
- историја на патување (можен инфективен гастроентероколитис),
- неодамнешка траума на глава (комоцио).
Кај дете со треска, нухална ригидност и фотофобија, треба одма да помислиме на менингитис
ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД
Детекција на витални знаци како показател за инфекција (треска, губиток на крв со тахикардија и хипотензија).
При општ преглед има знаци на:
- дистрес со летаргија или вознемиреност,
- неутешно плачење,
- знаци за губиток на тежина (кахекција).
При преглед на глава и врат:
- напнатост на бубна опна,
- напнатост на предна фонтанела,
- зацрвенети тонзили,
- клиника за дехидрација (суви усни, отсуство на солзи)
- пасивна флексија на вратот за да се примети ригидност или неконфорност (говори за менингеална иритација),
- срцевиот преглед ќе ни каже дали има тахикардија (дехидрација, треска или дистрес),
- абдомен: да се види дистензија, квалитет на цревни тонови (високи – свиркави тонови, нормални или отсутни), палпаторна осетливост, или се брани од прегледот, ригидност што говори за перитонеални знаци,
- присуство на органомегалија или туморска маса,
- на кожата да се види дали има петехии или пурпура, или друг осип што говори за вирусни инфекции или знаци на атопија,
- жолтица (возможна метаболичка болест),
- знаци за дехидрација (слаб тургор),
- отсуство на капиларна исполнетост со ладни екстремитети.
ЗНАЦИ ЗА ИТНА ЕВАЛУАЦИЈА И ИНТЕРВЕНЦИЈА СЕ СЛЕДНИТЕ НАОДИ:
- Билијарно повраќање;
- Летаргија или некооперативност (нереактибилност);
- Неутешно плачење (цвилење, депресивно доенче);
- Напната фонтанела;
- Нухална ригидност;
- Фотофобија;
- Треска кај постаро дете;
- Перитонеални знаци т.е. дистендиран абдомен (хируршки абдомен);
- Перзистентно повраќање.
ИНТЕРПРЕТАЦИЈА И ОПИС НА НАШИОТ НАОД
Иницијален наод ни помага во процената на острината на симптоматологијата и дијагнозата како и потребата од итна интервенција.
Секое новородено или доенче со рекурентно билијарно (жолто или зелено) повраќање или проектилно повраќање е најверојатно гастроинтестинална опструкција со апсолутна индикација за хирушка интервенција.
Неодамнешна историја на траума на глава со хронична прогресивна главоболка, утринско повраќање и промена во визијата укажува на интракранијална хипертензија
Доенче или мало дете со стомачни знаци на интермитентност на болката, летаргично, со отсуство или крвава столица е многу суспектно за интутусепција.
Дете со треска, нухална ригидност и фотофобија, треба одма да помислиме на менингитис.
Дете со треска и абдоминална болка после што следи повраќање, анорексија и намален цревен тон треба да се помисли на апендицитис.
Неодамнешна историја на траума на глава со хронична прогресивна главоболка, утринско повраќање и промена во визијата укажува на интракранијална хипертензија.
Другите наоди можат да се интерпретираат примарно зависно од возраста.
Кај доенче: иритабилност, шокантна состојба, респираторни знаци (на пр. стридор), може да е манифестација на гастроезофагеален рефлукс.
Историја на слабо напредување или невролошки знаци сугерираат на ЦНС или метаболичко пореметување.
Поспора пасажа на мекониум, проследена со повраќање или заедно може да укажуваат на Хиршпрунгова болест или интестинална стеноза.
Кај деца и млади повозрасни:
– треска сугерира на инфекции,
– комбинација на повраќање и дијареја сугерира на ак. гастроентероколитис,
– лезија на прстите и ерозија на забниот дентин или губиток на тежина говори за пореметување на исхраната.
Повраќањето од своја страна може да доведе до дехидрација заради губиток на течности со истовремено лимитирано внесување на истите
ЛАБОРАТОРИЈА
Таа треба да е насочена кон откривање на причината за повраќањето.
Кај доенчиња, поголеми деца и возрасни пациенти имиџинг техники се понекогаш потребни за да се докаже абдоминална и ЦНС патологија.
Неколку специфични крвни тестови или култури се потребни за да се докаже вродена наследна метаболична болест или сериозни инфекции.
Серумските електролити се неопходни при прологирано повраќање и дехидрација.
ТРЕТМАН
Терапијата на гадењето и повраќањето треба да е таргетирано кон причините. Притоа рехидрацијата е многу важна.
Лековите против повраќањето почесто се индицирани кај возрасните затоа што кај децата се без докажан ефект, а од друга страна тие имаат потенцијален ризик заради спорадични ефекти кои ги маскираат базичните причини. Сепак, ако повраќањето е непрекинато антиеметици може да се употребат внимателно кај деца постари од 2 години.
Некои од нив се следните:
- Прометазин: за деца над 2 години, 0,25 до 1 мгр/кгТТ (максимум 25 мгр) преку уста ИМ или ИВ или ректално секој 4-6 часа.
- Метохлорпрамид (Реглан) 0,1 мг/кгТТ пер ос или и.в. секои 6 часа (максимум 10 мгр про дозис).
- Ондансетрон: 0,15 мгр/кг (максимум 8 мгр) и.в. секои 8 часа или ако е орална форма за деца 2-4 години, 2 мгр секои 8 часа, а кај деца од 4-11 год., 4 мгр секои 8 часа. За деца постари од 12 години, 8 мгр секои 8 часа.
Прометазинот е Х1 рецепторен блокатор (антихистаминик) кој го инхибира одговорот на еметичниот центар на периферни стимуланси. Најчест спорадичен ефект е респираторна депресија, седација, вртоглавица, вознемиреност, дупло гледање, сува уста, импотенција и запек. Овој лек е контраиндициран кај деца под 2 год.
Тераписките дози на прометазинот може да предизивикаат и екстрапирамидни странични ефекти вклучувајќи и тортиколис.
Метохлорпрамидот е антагонист на допаминските рецептори кој делува и централно и периферно со зголемување на гастричниот мотилитет и намалување на аферентните импулси до хеморецепторните тригер зони.
Ондансетронот е селективен блокатор на серотонински (5-ХТ3) рецептори кој ја инхибира иницијацијата на рефлексот на повраќање во периферијата. Еднократна доза на ондансетронот е во принцип безбедна и ефикасна кај деца кои имаат акутен гастроентероколитис и кои не толерираат орална рехидрација (ОРС). Со олеснувањето на оралната рехидрација овој лек може да ја превенира потребата од интравенски течности. Карактеристично е дека само една поединечна доза се користи со оглед што репетирани дози може да предизвикаат перзистентна дијареја. Други спорадични ефекти на лекот се главоболка, зуење во ушите, поспаност, дупло гледање, запек, мускулна вкочанетост, тахикардија и халуцинации.
