♦♦♦♦♦♦♦
ПИШУВААТ:
Драгана Бислимовска 1,2, Миле Босилковски 2,3, Јордан Минов 1,2, Драган Мијакоски 1,2, Сашо Столески 1,2
1. ЈЗУ Институт за медицина на трудот на РСМ – Скопје, СЗО колаборативен центар
2. Медицински факултет, Универзитет „Св. Кирил и Методиј“ – Скопје
3. ЈЗУ Универзитетска клиника за инфективни болести и фебрилни состојби – Скопје
Симптоми и нарушувања што се јавуваат како дел од пост-ковид синдромот
Постои широк спектар на нови и веќе постоечки симптоми и клинички промени од различен степен што се јавуваат кај лицата по акутна SARS-CoV-2 инфекција, вклучително и кај асимптоматски и пациенти со лесна форма на инфекција. Овие ефекти може да се препокриваат со мултиоргански компликации или со ефектите од третманот или хоспитализацијата. Затоа, оваа категорија е хетерогена и сигурно ќе претрпи уште низа измени во иднина.
Заморот е најчесто пријавениот пост-ковид симптом. Присутен е и по 100 дена од акутната инфекција
Клиничарите и истражувачите сè уште се во рана фаза во разјаснувањето на пост-ковид состојбата и сè уште се евалуира начинот на кој SARS-CoV-2 инфекцијата доведува до последователна појава на овие симптоми. Најчестите пријавени пост-ковид симптоми се: замор, главоболка, диспнеја, нарушено внимание, косопад, палпитации и/или тахикардија, кашлица, болка во градите, артралгија, мијалгија, парестезии, болки во стомакот, дијареја, когнитивни нарушувања или „brain fog“, инсомнија, треска, малаксаност, отежнато движење и функционирање во секојдневниот живот, осипи по телото, промени во расположението, аносмија и губење на вкусот, неправилности во менструалниот циклус, тинитус и ноќно потење (4).
Сè уште не е утврдено како полот, возраста, расата, етничката припадност, присуството на коморбидитети и текот на самата болест влијаат врз појавата на долгорочните ефекти од Ковид-19 (12).
Достапните податоци од истражувањата низ светот коишто се однесуваат на инциденцата и појавата на пост-ковид симптомите се хетерогени и дефицитарни. Резултатите од овие истражувања укажуваат на потребата од следење на сите пациенти дијагностицирани со Ковид-19, а не само оние кои биле хоспитализирани, во период од неколку месеци по прележувањето на болеста (13).
КАРАКТЕРИСТИКИ НА НАЈЧЕСТИТЕ ПОСТ-КОВИД СИМПТОМИ И НАРУШУВАЊА
Замор
Заморот е најчесто пријавениот пост-ковид симптом. Присутен е и по 100 дена од акутната инфекција.
Симптомите кои се појавуваат кај пост-ковид пациентите наликуваат на оние од синдромот на хроничен замор (или т.н. мијалгичен енцефаломиелитис) – голем замор, болка, неврокогнитивни нарушувања, нарушувања на сонот, симптоми што укажуваат на нарушување на автономниот нервен систем и влошување на сите симптоми при најмал физички напор и/или когнитивна активност. Во етиологијата на синдромот на хроничен замор често се вбројуваат вирусни агенси, како цитомегаловирусот, ентеро или херпес вируси, па и SARS-CoV-2 вирусот може да делува на сличен начин (12).
Според прифатените упатства издадени од Британското торакално здружение (англ. British Thoracic Society), се дадени алгоритми за следење на пост-ковид пациенти три месеци по акутната фаза во зависност од тежината на акутната болест и дали пациентите биле хоспитализирани во текот на лекувањето. За сите форми на болеста се препорачува клинички преглед и рендгенографија на белите дробови на 12 недели по прележувањето, а зависно од добиените резултати, кај пациентите со поизразени белодробни промени се препорачува и изведување на КТ на бели дробови и/или КТ-ангиографија на белите дробови
Промени во невралната функција, како резултат на зголеменото ниво на циркулирачки цитокини, особено IL-6, кои можат да ја преминат хематоенцефалната бариера, може да доведат и придонесат до појава на ЦНС компликации (промени во менталниот статус, неврокогнитивни нарушувања и др.). Во исто време, Ковид-19 асоцираното воспаление доведува до GABA- нергични нарушувања, доведувајќи до невромоторен и когнитивен замор (10).
Во склоп на заморот, како дел од пост-ковид синдромот, кај одреден број пациенти забележана е и појавата на ортостатска интолеранција – чувство на нестабилност, малаксаност, срцебиење како резултат на цитокинската бура во текот на акутната инфекција, која го активира симпатичкиот нервен систем и ослободувањето на катехоламини, коишто доведуваат до зголемено создавање на IL-6 и други цитокини (10).
Белодробни нарушувања
Низа пулмонални нарушувања, од диспнеја (зависна или независна од кислородна поддршка) до тешки фиброзни промени на белите дробови, се забележани кај пост-ковид пациентите. Намалувањето на дифузискиот капацитет е најчесто пријавуваното физиолошко нарушување, чиј пад е директно пропорционален со тежината на акутната форма на болеста. (11).
Белодробни КТ скен фиброзни промени, најчесто во форма на ретикуларни засенчувања или бронхиектазии, се потврдени кај 25-65% од пациентите и до три месеци по прележана умерена до тешка форма на Ковид-19 (14).
Вирусно зависни механизми (пр. директна SARS-CoV-2 инвазија на алвеоларните ендотелни и епителни клетки) и вирусно независни механизми (пр. имунолошки оштетувања, периваскуларно воспаление и др.) придонесуваат во оштетувањето на ендотелно-епителната бариера преку инвазија на моноцити и неутрофили, и екстравазација на протеински ексудат во алвеоларниот простор. Сите стадиуми на дифузно алвеоларно оштетување се докажани кај пациентите со прележан Ковид-19. Васкуларните нарушувања, пак, поврзани со цитокинско ослободувањето на тумор некортизирачки фактор- α (ТНФ-α) и IL-6 во акутната фаза, се смета дека последователно придонесуваат до развој на пост-ковид белодробна фиброза која се карактеризира со неконтролирана фибринопролиферација, што доведува до оштетување на алвеоларниот ендотел и епител и доведува до поголем ризик од бактериска колонизација и последователна инфекција (11, 13). Појавата на белодробни васкуларни микро и макротромбози се забележани кај дури 20-30% од пост-ковид пациентите (13).
Сè уште не е утврдено како полот, возраста, расата, етничката припадност, присуството на коморбидитети и текот на самата болест влијаат врз појавата на долгорочните ефекти од Ковид-19
Според прифатените упатства издадени од Британското торакално здружение (англ. British Thoracic Society), се дадени алгоритми за следење на пост-ковид пациенти три месеци по акутната фаза во зависност од тежината на акутната болест и дали пациентите биле хоспитализирани во текот на лекувањето. За сите форми на болеста се препорачува клинички преглед и рендгенографија на белите дробови на 12 недели по прележувањето, а зависно од добиените резултати, кај пациентите со поизразени белодробни промени се препорачува и изведување на КТ на бели дробови и/или КТ-ангиографија на белите дробови (15).
Хематолошки нарушувања
Ретроспективните податоци за појава на пост-акутна тромбемболија укажуваат дека појавата на венска тромбемболија кај пост-ковид пациенти изнесува <5% (16).
Ковид-19 асоцираната коагулопатија е резултат на хиперинфламаторна и хиперкоагулабилна состојба којашто доведува до почеста појава на тромботични компликации, а не крвавења, кај акутната форма на болеста. Механизмите на тромбоинфламација вклучуваат ендотелна повреда, активација на комплемент, активација на тромбоцити и интеракција помеѓу тромбоцитите и леукоцитите, ослободување на проинфламаторни цитокини, нарушувања во нормалните патишта на коагулација и хипоксија. Ризикот од тромботични компликации кај пост-ковид пациентите веројатно се должи на времетраењето и тежината на хиперинфламаторната состојба (13).
Се смета дека редовната контрола на пациентите по хоспитализацијата (до шест недели) и пролонгираната тромбопрофилакса (до 45 дена) дава подобар ризик-бенефит сооднос кај лицата со Ковид-19, поради почестата појава на тромботични компликации за време на акутната фаза. Појавата на покачени вредности на Д-димери (повеќе од двојно во однос на горната референтна вредност), заедно со присуството на коморбидитети (пр. малигни заболувања, неподвижност), помагаат во утврдување на најризичните пациенти за појава на пост-ковид тромбоза. Орална антикоагулантна терапија и третман со ниско молекуларен хепарин се сметаат за најсоодветна терапија, особено во однос на витамин К антагонистите. Антикоагулантната терапија се препорачува за период ≥3 месеци, кај лица со потврдена венска тромбоза.
Кардиоваскуларни нарушувања
Градна болка и до 60 дена по прележана акутна форма на ковид-19 е забележана кај околу 20% од пациентите, додека кај речиси 10% градната болка, придружена со палпитации, опстојува и во наредните шест месеци. Одредени студии покажуваат дека миокардити можат да се сретнат и до 60% кај пациенти и повеќе од два месеци по дијагнозата за Ковид-19 (17).
Низа пулмонални нарушувања, од диспнеја (зависна или независна од кислородна поддршка) до тешки фиброзни промени на белите дробови, се забележани кај пост-ковид пациентите. Намалувањето на дифузискиот капацитет е најчесто пријавуваното физиолошко нарушување, чиј пад е директно пропорционален со тежината на акутната форма на болеста
Механизмите кои доведуваат до појава на кардиоваскуларни пост-ковид нарушувања може да бидат резултат на директна вирусна инфилтрација, нарушување во активноста на АКЕ2 рецепторите, воспалителни промени и имунолошки одговор кои влијаат врз структурниот интегритет на миокардот, перикардот и спроводниот систем на срцето.
Пациентите често имаат зголемени кардиометаболни потреби коишто се резултат на намалената срцева резерва, употребата на кортикостероиди и нарушувањата во ренин-ангиотензин-алдостерон системот. Постоењето на миокардни фибрози или лузни, како и последователни кардиомиопатии, можат да доведат до појава на re-entrant аритмии.
Ковид-19 може да преципитира појава на аритмии и поради зголемените нивоа на циркулирачки катехоламини, кои се јавуваат поради зголеменото ослободување на ТНФ-α, IL-1 и IL-6, со што се продолжува времетраењето на вентрикуларните акциски потенцијали менувајќи го кардиомиоцитниот јонски проток (13).
Кај лицата со кардиоваскуларни нарушувања, како дел од пост-ковид синдромот, е потребно клиничка и имиџинг евалуација со ЕКГ и ехокардиографско следење од четири-12 недели по акутната инфекција. Се препорачува и употреба на ренин-ангиотензин-алдостерон инхибитори кај кардиолошки стабилни пациенти (11). (Vox Medici)
Користена литература:
4. Post-COVID Conditions: Information for Healthcare Providers [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. 2021. [пристапено на 10 Oктомври 2021]. Достапно на: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/post-covid-conditions.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fhcp%2Fclinical-care%2Flate-sequelae.html
10. Maltezou HC, Pavli A, Tsakris A. Post-COVID Syndrome: An Insight on Its Pathogenesis. Vaccines (Basel). 2021; 9(5):497.
11. Nalbandian, A., Sehgal, K., Gupta, A. et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med. 2021; 27(4):601–615.
12. Lopez-Leon S, Wegman-Ostrosky T, Perelman C, Sepulveda R, Rebolledo PA, Cuapio A, Villapol S. More than 50 long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. MedRxiv. 2021; 2021(01):27.
13. Fernández-de-Las-Peñas C, Palacios-Ceña D, Gómez-Mayordomo V, Cuadrado ML, Florencio LL. Defining Post-COVID Symptoms (Post-Acute COVID, Long COVID, Persistent Post-COVID): An Integrative Classification. Int J Environ Res Public Health. 2021; 18(5):2621.
14. Zhao YM, Shang YM, Song WB, et al. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery. EClinicalMedicine. 2020; 25:100463.
15. George PM, Barratt SL, Condliffe R, et al. Respiratory follow-up of patients with COVID-19 pneumonia. Thorax. 2020; 75(11):1009-1016.
16. Patell R, Bogue T, Koshy A, et al. Postdischarge thrombosis and hemorrhage in patients with COVID-19. Blood. 2020; 136(11):1342-1346.
17. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) JAMA Cardiol. 2020; 5(11):1265-1273.
