ПИШУВА:
Науч. сор. д-р сци. Сања Петрушевска-Маринковиќ
инфектолог
♦♦♦♦♦♦♦
Во тек сме на епидемија на пертусис или голема кашлица, прогласена на 8 февруари 2024 год. во Скопје, а потоа и на 2 април годинава во Куманово. Пертусис е доста стара болест, но и денес носи големи предизвици за лекарите, особено поради тоа што е акутна инфективна контагиозна болест на дишните патишта која најчесто ги засега малите деца и се карактеризира со пароксизми на тешко, долготрајно кашлање придружено со „зајдување“ и помодрување.
Таа е предизвикана од бактеријата Bordetella pertussis. Епидемиите на пертусис првпат биле опишани во 16 век од Guillame de Baillou. Микроорганизмот првпат бил изолиран од Jules Bordet и Octave Gengou во 1906 година. Тие и меѓу првите ги опишувале клиничките карактеристики на болеста. Bordet и Gengou развиле и вакцина против пертусис, но заштитните ефекти од вакцината биле многу слаби. Поради тоа големата кашлица продолжила и понатаму да заразува илјадници деца секоја година во САД, но и насекаде во светот. Во 1949 година моќна вакцина против голема кашлица била развиена од тројца бактериолози, доктор Pearl Kendrick и доктор Grace Eldering од Одделот за здравство во Мичиген и д-р Margaret Pitman од Американското биро за храна и лекови (ФДА). И покрај неуспешноста на вакцината на Bordet – Gengou, сепак бактеријата која го предизвикува пертусис била именувана како Bordetella pertussis, во чест на Bordet кој значајно помогнал да се открие овој микроорганизам.
И во 20 век, пертусисот беше една од најчестите детски болести и главна причина за смртност кај децата во Соединетите Американски Држави. Пред да биде достапна вакцината против пертусис во 1940-тите, повеќе од 200.000 случаи на голема кашлица биле пријавени годишно. Откако започнала широката употреба на вакцината, инциденцата е намалена за повеќе од 75 % во споредба со предвакциналната ера. Сепак пертусисот останува главен здравствен проблем особено за децата ширум светот. Податоците од една неодамнешна студија сугерираат дека повеќе од 24 милиони нови случаи на пертусис се јавиле на глобално ниво кај деца помлади од 5 години во 2014 година и предизвикале околу 160.700 смртни случаи.
Најчесто заболуваат деца од 1 до 5 годишна возраст, но не се поштедени ни доенчињата кај кои се развиваат најтешките форми на болест и се јавуваат компликации. Болеста се јавува и кај возрасните, особено кај постарите лица и оние кои се со намален имунитет. Инфекцијата се пренесува по аерокапков пат од човек на човек, а голем проблем се оние кои се носители на болеста, а немаат никакви симптоми.
Kога имаме кашлица која трае подолго од две недели и не постои друга причина за истата – треба да се размислува за пертусис. Особено кај невакцинирани деца, па и кај возрасни кои кашлаат подолго време
Пертусисот е примарно токсин посредувана болест. Таа е грам-негативна бактерија со повеќе активни компоненти кои се добро оркестрирани. Тоа се пертусис токсин (ПТ), филаментозен хемаглутинин (ФХ), аглутиногени, аденил циклаза, пертактин и трахеален цитотоксин. Бактеријата се атхерира на трепките на респираторниот епител, продуцира токсин кој ги парализира трепките и предизвикува инфламација на респираторниот тракт, што интерферира со количината на секрет односно белодробнатa секреција. Токсините што ги лачи на бактеријата и дозволуваат да ја избегне одбраната на домаќинот, при што доаѓа до нарушување на хемотаксата на фагоцитите и фаворизирање на лимфоцитозата. Затоа кај пертусисот имаме бактериска болест, а во периферната крвна размаска имаме предоминантна лимфоцитоза.
Клиничка слика
Инкубациониот период на болеста е најчесто 10 до 14 дена, со интервал кој сепак може да трае од 4 до 21 ден. После периодот на инкубација клиничката форма на болест се манифестира во 3 стадиуми: катарален или инвазивен стадиум, пароксизмален или стадиум на конвулзивна кашлица и рековалесцентен или стадиум на оздравување. Првиот катарален стадиум се карактеризира со појава на течење на носот како и кај секоја друга горнореспираторна инфекција и трае 5 до 15 дена. Болниот нема или има некоја блага температура. Кашлицата во почетокот е лесна и без искашлување на секрет и се јавува ноќно време. Во наредниот стадиум на болеста кашлицата станува пароксизмална или зајдувачка и најчесто е придружена со повраќање на стаклест секрет. Секој напад се состои од 3 до 5 пароксизми, а понекогаш при тешки форми и 10 до 15. За време на нападот лицето кај детето е подуено, цијанотично со дилатирани вени на вратот и може да се јават крвавења на коњуктивата на очите. Нападот почнува со боцкање во грлото се надоврзува серија на звучни феномени во тек на вдишувањето, а потоа следува чујно издишување. Ноќно време обично се зголемува бројот на нападите и може да движи од 10 до 20, а кај оние крајно тешките форми и 60 до 80. Нападите на кашлица се јавуваат спонтано или провоцирано (при зборување, преглед на грлото, ладен воздух, земање храна и сл). Стадиум на рековалесценција или опоравување доаѓа до постепено намалување на интензитетот и бројот на нападите. Тие се проретчуваат и стануваат пократки и полесни. До излекувањето поминуваат уште 2 до 4 седмици. Во следниве 4 до 5 месеци и при појава на која било друга обична горнореспираторна инфекција се појавува пертусиформна кашлица.
Адолесценти, возрасни индивидуи и деца кои делумно се вакцинирани може да се заразат со оваа болест, но ќе имаат поблага клиничка слика отколку новороденчињата или доенчињата.
Кај доенчињата под 1 година секогаш е многу тешка болест која може да заврши со смртност која се движи од 2 до 3 % од заболените. Ризикот од инфекција е поврзан со контакт со возрасните (родители, роднини и сл.) кај кои болеста протекува со нетипична клиничка слика и најчесто останува непрепознаена. Кај доенчињата многу често се јавува асфиктична форма со појава на продолжен престанок на дишењето кој може да трае 1 до 2 минути, кога детето може да направи конвулзии поради недостаток на воздух, да дојде до загуба на свест и смрт ако веднаш енергично не се стимулира дишењето. Синкопална форма се карактеризира со неочекувано запирање на дишењето или таканаречена бледа асфиксија без претходна појава на кашлица и зајдување.
Компликации
Најчеста компликација и причина за повеќето смртни случаи поврзани со пертусис е секундарната бактериска пневмонија. Малите доенчиња се изложени на најголем ризик за развој на компликации поврзани со пертусис. Податоците од 2000-2017 година покажуваат дека пневмонијата се јавила во 13,2 % од сите пријавени случаи на пертусис и кај 18,6 % од доенчињата помлади од 6 месеци.
Невролошки компликации како што се напади и енцефалопатија може да се појават како резултат на хипоксија од кашлање, или можеби од дејство на токсинот од пертусис. Невролошките компликации на пертусис се почести кај доенчињата.
Други помалку сериозни компликации на пертусис вклучуваат воспаление на средното уво, анорексија и дехидрација. Компликациите кои произлегуваат од ефектите од притисокот на тешките пароксизми вклучуваат пневмоторакс, епистакса, субдурални хематоми, хернии и ректален пролапс.
Кај доенчињата под 1 година секогаш е многу тешка болест која може да заврши со смртност која се движи од 2 до 3 % од заболените. Ризикот од инфекција е поврзан со контакт со возрасните (родители, роднини и сл) кај кои болеста протекува со нетипична клиничка слика и најчесто останува непрепознаена
Помеѓу 2000 и 2017 година, во Центарот за контрола на болестите биле пријавени 307 смртни случаи од пертусис; од нив 84 % се деца помлади од 2 месеци.
Адолесцентите и возрасните, исто така, може да развијат компликации на пертусис, како што се тешкотии со спиењето, уринарна инконтиненција, пневмонија, фрактура на ребро, синкопа и губење на тежината.
Да резимираме дека во ова време на пандемија со оваа болест кога имаме кашлица која трае подолго од две недели и не постои друга причина за истата – треба да се размислува за ова заболување. Особено кај невакцинирани деца, па и кај возрасни кои кашлаат подолго време.
Дијагноза
Дијагнозата се поставува врз база на клинички знаци и симптоми, анамнестички податоци и секако се потврдува со помош на различни лабораториски тестови (култура, полимеразна верижна реакција (PCR), и серологија. Културата се смета за лабораториски тест за златен стандард и е најспецифичниот од лабораториските тестови за пертусис. Сепак култивацијата на B. Pertussis е доста тешка. Примероците од задниот назофаринкс, а не од грлото, треба да се добијат со помош на брисеви од полиестер, вискоза, најлон или калциум алгинат (не памук). Стапките на изолација се највисоки во текот на првите 2 недели од болеста (катарална и рана пароксизмална фаза). Постои помала веројатност културите да бидат позитивни ако се изведуваат подоцна во текот на болеста (повеќе од 2 недели по почетокот на кашлицата) или на примероци од лица кои примиле антибиотици или кои биле вакцинирани. Бидејќи адолесцентите и возрасните често кашлаат неколку недели пред да побараат лекарска помош, често е предоцна културата да биде корисна.
PCR или полимеразна верижна реакција е брз тест и има одлична чувствителност и ја детектира бактериската ДНК. Резултатите треба да се толкуваат заедно со клиничките симптоми и епидемиолошките информации. PCR треба да се направи од назофарингеални примероци земени на 0 до 3 недели по почетокот на кашлицата, но може да обезбеди точни резултати за до 4 недели кашлица кај доенчиња или невакцинирани лица. По четвртата недела од кашлицата, количината на бактериска ДНК брзо се намалува, што го зголемува ризикот од добивање лажно негативни резултати.
Серолошкото тестирање е генерално покорисно за дијагностицирање на пертусис за време на подоцнежната фаза на болеста кога и културата и PCR веројатно ќе бидат негативни. Оптимално време за собирање примероци е 2 до 8 недели по почетокот на кашлицата, кога титрите на антителата се највисоки. Сепак, серологијата може да се реализира од примероци собрани до 12 недели од почетокот на кашлицата. Многу државни лаборатории за јавно здравје ја вклучија оваа анализа како дел од нивниот режим на тестирање за пертусис.
Зголемен број на бели крвни клетки со лимфоцитоза обично е присутен кај класичната форма на пертусис кај доенчињата. Сепак, може да нема лимфоцитоза кај некои доенчиња и деца или кај лица со благи или модифицирани случаи на пертусис.
Третман
Третманот на пациентите со пертусис со антибиотска терапија доколку се започне порано толку подобро. Оваа терапија го искоренува микроорганизмот од секретите, а со тоа ја намалува преносливоста и може да го измени текот на болеста доколку се започне навремено (т.е. во текот на првите 1 до 2 недели од кашлицата пред да започне пароксизмот на кашлање). Препорачани антибиотици се азитромицин, кларитромицин и еритромицин. Може да се користи и триметоприм-сулфаметоксазол.
Невакцинираните или нецелосно вакцинираните лица кои закрепнуваат од пертусис треба да започнат или да завршат активна имунизација со ДиТеПер. Исто така, треба да се процени историјата на вакцинација за блиски контакти на пациенти со пертусис. Антибиотик ефикасен против пертусис треба да се даде на сите блиски контакти на лица со пертусис, без оглед на возраста и статусот на вакцинација. Сите блиски контакти помлади од 7 години кои не ја завршиле примарна вакцинација од 3 дози на вакцина што содржи пертусис и првата бустер доза обично дадена на возраст од 15 до 18 месеци, треба да ја завршат серијата според минималните интервали.
Инаку вакцинацијата е најдобра профилакса против пертусис како и против други заразни заболувања. Револуција во искоренувањето на заразните заболувања започнува со воведувањето на вакцинацијата. Родителите треба редовно да ги вакцинираат своите деца против пертусис и да не дозволат детето да се разболи и да се ризикува каква форма на болест ќе добие, а таа може и да е смртоносна во голем дел од случите. Особено компликации и смртни случаи дава кај новороденчињата, но да не ги занемариме и постарите деца и имунокомпромитираните адулти кај кои исто може да дојде до развој на потешка клиничка слика. Затоа родители носете ги своите деца на редовна вакцинација и овозможете им нормален раст и развој. Со зголемување на опсегот на вакцинација овозможуваме прекин на епидемијата и искоренување на заразните болести. Со тоа создаваме здрава младина и светла иднина за нашата земја.
